Основным принципом радиографической коронарной визуализации является то, что радиация, продуцируемая рентгеновской трубкой, ослабляется при прохождении через тело и улавливается электронно-оптическим преобразователем (ЭОП).

Йодированное контрастное средство, введенное в коронарные артерии (КА), усиливает абсорбцию рентгеновских лучей и формирует отчетливый контраст с окружающими тканями сердца. Затем рентгеновское затемнение конвергируется ЭОП в видимое яркое изображение и демонстрируется на мониторе; далее изображение фиксируется на кинопленку или сохраняется в цифровом виде.

Хотя кинопленка имеет лучшее разрешение визуализации (4 1р/мм), чем цифровое изображение (2,5 1р/мм), полученное в стандартном DICOM3 512 х 512 х 8-битовом матричном формате, цифровое изображение в значительной мере заменило кинопленку из-за его универсальности в плане передачи изображения на расстояние, низкой стоимости записи и хранения изображения и возможности улучшения изображения после его записи.

Совсем недавно прямые цифровые системы визуализации (flat-panel catheterization laboratories) вытеснили аналого-цифровое преобразование изображения, что привело к снижению радиационной экспозиции и улучшению качества изображения.

При коронарной ангиографии (КАГ) могут быть визуализированы главные эпикардиальные ветви КА и их ветви второго и третьего порядка. Сеть маленьких интрамиокардиальных ветвей обычно не видна из-за их размера, движений сердца и ограничений в степени разрешении киноан-гиографических систем.

Сосуды четвертого порядка и более резистентные сосуды играют большую роль в ауторегуляции коронарного кровотока; они могут ограничивать миокардиальную перфузию во время нагрузок и вносить свой вклад в ишемию у больных с гипертрофией ЛЖ или системной АГ. Коронарную перфузию в этих маленьких сосудах можно количественно определить, используя оценку гиперемии миокарда (blush score), которая играет важную прогностическую роль у больных ИМ ↑ST и тех, кто перенес ЧКВ.

В исследовании CASS (The Coronary Artery Surgery Study) определили терминологию, используемую для описания анатомии коронарного кровообращения, выделив 27 сегментов в трех главных КА. BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigators) модифицировали эти критерии путем добавления к ним двух сегментов для промежуточной ветви и третьей диагональной ветви.

В этой системе три главные коронарные артерии (КА) включают левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА), левую огибающую артерию (ЛОА) и ПКА с нраводоминантным, сбалансированным или леводоминантным кровообращением (см. далее).

Коронарная болезнь сердца (КБС) определяется как стеноз > 50% диаметра в одном из этих сосудов, хотя понятно, что стеноз < 50% имеет высокую прогностическую значимость, т.к. эти поражения наиболее часто ведуг к разрыву АБ и острому ИМ. Субкритический стеноз < 50% может быть охарактеризован как необструктивная КБС. Обструктивную КБС классифицируют на заболевание одного, двух или трех сосудов.

Для количественной оценки тяжести поражения, обоснованного прогноза клинических исходов и идентификации ФР наличия атеросклероза и его прогрессирования были разработаны различные системы балльной оценки опасности (jeopardy scores). Система балльной оценки Califf подразделяет коронарное кровообращение на шесть сегментов, определяя по 2 балла для каждого коронарного стеноза с > 75% сужением (ряд баллов: от 0 до 12).

Система балльной оценки Gensini использует специальные степени, основанные на тяжести стеноза в 11 коронарных сегментах (ряд баллов: от 0 до 72). Система балльной оценки Candell-Rivera использует степени от 1 до 5 в 13 коронарных сегментах (ряд баллов: от 0 до 65). Различия между этими системами обусловлены в основном принятыми определениями, а не уникальной прогностической информацией. Как показало одно сравнительное исследование, 80% прогностической информации в одной из систем было получено с помощью дополнительных индексов с малозаметными различиями в методологии.

В CASS главными детерминантами 6-летнего наблюдения были 3 фактора: количество пораженных сосудов, количество пораженных проксимальных сегментов, глобальная функция ЛЖ. По этим факторам рассчитывалось 80% прогностической информации.

Ангиографические проекции

Главные коронарные артерии (КА) пересекают межжелудочковую и атриовентрикулярные борозды, выстраиваясь по линии с длинной и короткой осями сердца соответственно. Поскольку сердце ориентировано наклонно в грудной полости, коронарное кровообращение обычно визуализируют в правой передней косой (ППК) и левой передней косой (ЛПК) проекциях, чтобы представить истинные заднепереднее и латеральное изображения сердца, но в этих проекциях происходит визуальное уменьшение длины ветвей и их наложение. Одновременная ротация рентгеновской трубки в сагиттальном направлении обеспечивает лучшую визуализацию главных коронарных артерий (КА) и их ветвей.

Для описания этих сагиттальных изображений разработана специальная терминология, которая характеризует взаимосвязь между ЭОП и больным. Принимая во внимание, что рентгеновская трубка находится под столом, на котором располагается больной, а ЭОП — над этим столом, эту проекцию рассматривают как краниальную ангуляцию, если ЭОП наклонен к голове больного. Проекцию определяют как каудальную ангуляцию, если ЭОП наклонен вниз к ногам больного.

Трудно предсказать, какая проекция наиболее полезна для конкретного больного, поскольку оптимальная ангиографическая проекция зависит во многом от его телосложения, вариантов анатомии коронарных сосудов и локализации повреждения. Рекомендуется визуализировать КА и в проекциях ППК и АПК, используя и краниальную, и каудальную ангуляцию.

- Читать "Методика катетеризации (каннуляции) левой коронарной артерии для ангиографии"

1. Терминология описания коронарных артерий при коронароангиографии
2. Методика катетеризации (каннуляции) левой коронарной артерии для ангиографии
3. Левая главная коронарная артерия (ЛГКА) в норме на коронароангиограмме
4. Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА) в норме при коронароангиографии
5. Левая огибающая артерия (ЛОА) в норме при коронароангиографии
6. Методика катетеризации (каннуляции) правой коронарной артерии для ангиографии
7. Правая коронарная артерия (ПКА) в норме при коронароангиографии
8. Доминирующая правая коронарная артерия (ПКА) при коронароангиографии
9. Коронарный шунт из большой подкожной вены бедра (БПВБ) в норме при ангиографии
10. Коронарный шунт из внутренней маммарной артерии (ВМА) в норме при ангиографии