Кардиология:

Эксудативный перикардит и тампонада сердца - причины, гемодинамика

а) Этиология эксудативного перикардита и тампонады сердца. Идиопатический перикардит и любая инфекция, опухоли, аутоиммунные или воспалительные процессы (включая пострадиационные, лекарственно-индуцированные), которые могут вызван, перикардит, могут привести к накоплению жидкости в перикарде. Выпоты после хирургических вмешательств на сердце появляются обычно рано, необычным для этих выпотов является их способность вызывать тампонаду, но они практически всегда разрешаются в течение нескольких недель.

Выпот также могут вызвать различные невоспалительные заболевания. У больных с тяжелой недостаточностью кровообращения в перикарде может накапливаться транссудат от небольшого до умеренного количества. Кровотечение в полость перикарда наблюдается после проникающих или тупых травм, после разрыва свободной стенки ЛЖ после ИМ, как осложнение чрескожных вмешательств, имплантации устройств и очень редко после попадания в сердечно-сосудистую систему острых предметов (например, игл). При ретроградном расслоении аорты кровотечение в полость перикарда — главная причина смерти больных. Наконец, изредка наблюдают пациентов с бессимптомным накоплением большого количества жидкости в перикарде без доказанного перикардита. Выпоты у таких пациентов обычно стабильны, но с течением времени высока вероятность развития тампонады.

Заболеваниями, при которых возможен выпот в полость перикарда с высоким риском развития тампонады, являются бактериальные (включая микобактериальные), грибковые и ВИЧ-ассоциированные инфекции, а также новообразования. Хотя большие выпоты, вызванные идиопатическим острым перикардитом, редки, но из-за высокой частоты идиопатического перикардита значительная доля тампонад обусловлена именно этой формой перикардита. У 20% пациентов с выпотами и симптомами, но без явной причины выпот является первым проявлением ранее нераспознанной опухоли. Перикардиальные выпоты при специфических заболеваниях обсуждены в этой главе далее.

Заболевания перикарда

б) Патофизиология и гемодинамика при эксудативном перикардите, тампонаде. Выпот — компонент ответа организма на воспалительный и/или инфекционный процесс, поражающий перикард. К накоплению жидкости в полости перикарда приводит также метастатическое поражение перикарда при опухолях. Лимфома иногда вызывает выпот в перикарде в связи с увеличением лимфоузлов средостения, что приводит к обструкции перикардиального лимфатического дренажа. Патофизиология выпота в ситуации без очевидного воспаления (например, при уремии) до конца не ясна.

Тампонада сердца характеризуется континуумом от выпота, вызывающего минимальные эффекты, до резко выраженного циркуляторного коллапса. Критической точкой является момент, когда накопление выпота уменьшает объем полостей сердца до такой степени, что снижается СВ. Определяющими факторами последствий выпота в полость перикарда являются уровень давления в перикардиальной сумке и способность сердца компенсировать это повышенное давление. Давление в полости перикарда зависит от количества жидкости и отношения перикардиальное давление-объем. Как обсуждалось ранее, перикард в норме имеет малый резервный объем. В результате этого относительно умеренное количество быстро накапливающейся жидкости может иметь большое влияние на функцию сердца. Большой, но медленно накапливающийся выпот, часто хорошо переносимый пациентом, вероятно, является следствием постоянного изменения отношения перикардиальное давление-объем.

Компенсаторный ответ на значительное накопление перикардиального выпота включает повышенную адренергическую стимуляцию и снижение парасимпатической активности, что веде т к тахикардии и повышению сократимости. Пациенты, организм которых не может дать адекватный адренергический ответ (например, при терапии бета-блокаторами), более чувствительны к влиянию перикардиального выпота. В терминальной стадии тампонады депрессорный рефлекс может вести к парадоксальной брадикардии.

Гемодинамические последствия перикардиального выпота физиологи и физики изучали долгие годы. Нестабильное состояние как ответ на внезапное повышение перикардиального давления приводит к нарушениям гемодинамики. На рис. 70-4 приведены данные экспериментов на собаке, у которой аортальный и легочный кровоток (т.е. УО) был измерен от удара к удару до и после быстрого введения большого количества жидкости в полость перикарда между двумя сердечными циклами (стрелка). Это вызвало немедленное уменьшение легочного УО, но без изменения в аортальном УО. Двумя сердечными циклами позже аортальный УО уменьшился и фактически возникло новое устойчивое состояние с эквивалентным уменьшением аортального и легочного УО. С течением времени, которое нужно для достижения нового состояния, легочный УО остается меньше аортального УО.

Преходящая неэквивалентность выбросов левых и правых отделов сердца приводит к перераспределению крови из русла ЛА в системный кровоток, и этим можно объяснить снижение васкуляризации легких на рентгенограмме грудной клетки при тампонаде. В параллельных исследованиях [1] было показано, что в ответ на исходно повышенное перикардиальное давление объем правой половины сердца уменьшается больше, чем объем левой. Эти результаты свидетельствуют, что высокое перикардиальное давление оказывает свое действие главным образом через изменение давления наполнения ПЖ с последующим большим снижением давления наполнения ЛЖ. В исследованиях с регионарной тампонадой была подтверждена важная роль компрессии правой половины сердца. Эти наблюдения также продемонстрировали, что при тампонаде коллапс предсердий и желудочков в фазу диастолы обычно ограничивается правой половиной сердца.

Гемодинамика при тампонаде
Изменение легочного ударного объема (УО) и аортального ударного объема (УО) (% от контроля) от удара к удару после создания тампонады (стрелка).
Легочный УО снижается сразу, снижение аортального УО запаздывает.
Легочный УО остается ниже аортального УО до тех пор, пока не будет достигнуто новое стабильное состояние.

По мере накопления жидкости в полости перикарда диастолическое давление в левой и правой половинах сердца (в предсердиях и желудочках) растет и при тяжелой тампонаде эквивалентно давлению в полости перикарда — как правило, от 15 до 20 мм рт. ст.. При этом максимальное выравнивание происходит на вдохе. Таким образом, повышение давления в полости перикарда обусловливает низкое внутриполостное давление наполнения и низкое трансмуральное давление наполнения полостей сердца. Соответственно, объемы полостей сердца продолжают уменьшаться, а малый КДО желудочка (снижение преднагрузки) приводит главным образом к снижению УО. Из-за компенсаторного увеличения сократимости КСО также уменьшается, но недостаточно для нормализации УО (этим объясняется роль тахикардии в поддержании СВ). Поскольку трансмуральное давление наполнения правой половины сердца в норме ниже, чем давление наполнения ЛЖ (верхняя граница давления в ПП в среднем составляет 7 мм рт. ст., среднее давление в ЛП — 12 мм рг. ст.), по мере накопления жидкости давление наполнения увеличивается быстрее в правой, чем в левой, половине сердца до тех пор, пока не будет достигнуто выравнивание.

Кроме увеличенного и эквивалентного выравнивания внутриполостного давления наполнения, другими гемодинамическими нарушениями, характерными для тампонады, являются заметное снижение трансмурального давления наполнения и малый сердечный объем. Одно из проявлений тампонады — потеря нисходящей у-волны на нисходящем колене кривой ПП или па кривой системного венозного давления. И х-волна, и нисходящая у-волна соответствуют периодам увеличения кровотока. Потерю нисходящей у-волны объясняют на основании концепции, что общий объем сердца при тяжелой тампонаде остается фиксированным, т.е. кровь может поступать в сердце только при одновременном выходе ее из сердца. Нисходящая у-волна начинается, когда трехстворчатый клапан открыт и кровь еще не покинула сердце, а если кровь не может поступать в сердце, нисходящая у-волна исчезает. И напротив, нисходящая х-волна появляется во время выброса крови из желудочков. Поскольку кровь покидает сердце, венозный возврат растет и нисходящая х-волна сохраняется. Потерю нисходящей у-волны трудно различить у постели больного, но легко распознать при записи кривой системного венозного давления или кривой давления в ПП.

Это свидетельствует о наличии тяжелой тампонады.

Второй характерной гемодинамической находкой при тампонаде является парадоксальный пульс, т.е. аномально большое снижение системного АД во время вдоха. Обычно парадоксальный пульс определяется как падение систолического давления на вдохе на величину > 10 мм рт. ст. Другими причинами парадоксального пульса могут быть констриктивный перикардит, легочная эмболия, заболевания легких с большими колебаниями внутри грудного давления. При тяжелой тампонаде артериальный пульс во время вдоха резко падает. Механизм парадоксального пульса многофакторный, но ведущими являются респираторные изменения в системе венозного возврата. При тампонаде нормальное увеличение в системе венозного возврата сохраняется (в противоположность констриктивному перикардиту), поэтому отмечается уменьшение системного венозного давления на вдохе (признак Kussmaul отсутствует).

Увеличение давления наполнения правой половины сердца возникает при состояниях, когда общий объем сердца фиксирован, а объем левой половины сердца заметно уменьшен. МЖП на вдохе отчетливо смещается в сторону Л Ж, воздействуя на него таким образом, что УО ЛЖ и давление заметно снижаются. Хотя увеличение на вдохе объема наполнения правой половины сердца (преднагрузка) приводит к увеличению УО ПЖ, необходимо несколько сердечных циклов, чтобы увеличить объем наполнения и УО ЛЖ и вернуть перегородку в прежнее положение. Другими факторами, способствующими развитию тампонады, являются увеличенная постнагрузка, вызванная передачей отрицательного внутригрудного давления на аорту и тракцией перикарда в результате смещения вниз диафрагмы, что увеличивает перикардиальное давление. Все эти механизмы свидетельствуют о том, что УО и давление в левых и правых отделах сердца сильно варьируют. В таблице ниже перечислены все гемодинамические данные, которые позволяют отличить тампонаду от констриктивного перикардита.

При наличии предшествующего повышения диастолического давления и/или объема тампонада может возникать без парадоксального пульса. Например, у больных с дисфункцией ЛЖ, АР и ДМПП. У больных с кровотечением в полость перикарда вследствие ретроградного расслоения аорты тампонада без парадоксального пульса может возникать из-за разрыва АК или АР.

Давление наполнения левых и правых отделов сердца при тампонаде составляет от 15 до 20 мм рт. ст., но она может возникать и при более низких уровнях давления наполнения. Этот феномен обозначают термином "тампонада с низким давлением". Тампонада с низким давлением отмечается при уменьшении объема крови в ситуациях с предшествующим выпотом, который не считали существенным. В этом состоянии умеренное увеличение перикардиального давления может снизить уровень трансмурального давления наполнения до значения, при котором УО выравнивается. Поскольку венозное давление при этом только умеренно увеличено или даже в норме, то тампонаду и не подозревали. Тампонада с низким давлением наблюдается во время гемодиализа на фоне гипотензии у пациентов с потерей крови и дегидратацией или при использовании диуретиков у пациентов с выпотом.

Перикардиальный выпот может быть осумкованным или локализованным и вызывать регионарную тампонаду, что иногда наблюдается при кардиохирургических вмешательствах. Регионарная тампонада способна привести к атипичным гемодинамическим нарушениям, которые могут симулировать СН, т.е. уменьшение СВ с односторонним повышением давления наполнения. Однако сообщения о гемодинамических нарушениях при регионарной тампонаде скудны и их трудно обобщить. Регионарную тампонаду следует заподозрить при нарушениях гемодинамики в месте регионарного или локального выпота. Большие плевральные выпоты также могут вызвать компрессию сердца. В одном исследовании показано, что у 18% пациентов с плевральным выпотом отмечался коллапс полостей сердца, подтвержденный ЭхоКГ, в сочетании с компрессией.

Гемодинамика при тампонаде
Гемодинамика при тампонаде
Бедренная артерия (БА), правое предсердие (ПП) и перикардиальное давление до (А) и после (Б) перикардиоцентеза у пациента с тампонадой сердца.
Как давление в ПП, так и перикардиальное давление до перикардиоцентеза составляют 15 мм рт. ст.
В этом случае был нерезко выраженный парадоксальный пульс. Обратите внимание на наличие нисходящей х-волны и отсутствие нисходящей у-волны до проведения перикардиоцентеза.
Перикардиоцентез привел к заметному повышению давления в бедренной артерии и существенному снижению давления в ПП.
Во время вдоха перикардиальное давление становится отрицательным, при этом четко видно разделение кривой давления в ПП и полости перикарда.
Нисходящая у-волна четко видна и выступает (есть основание предположить экссудативно-констриктивный перикардит).
ЭКГ — электрокардиограмма.
Гемодинамика при тампонаде
(А) Схематическое изображение смещения межжелудочковой перегородки влево с уменьшением объема ЛЖ во время вдоха при тампонаде сердца.
(Б) Фазы дыхания, давление в аорте (Ао) и правом желудочке (ПЖ) при тампонаде сердца.
Парадоксальный пульс и явное противоположное отклонение, связанное с фазой дыхания, присутствуют в ЛЖ и ПЖ.
ЭКГ — электрокардиограмма.

- Читать "Признаки и диагностика эксудативного перикардита с тампонадой сердца"

Оглавление темы "Эксудативный перикардит и тампонада сердца.":
  1. Эксудативный перикардит и тампонада сердца - причины, гемодинамика
  2. Признаки и диагностика эксудативного перикардита с тампонадой сердца
  3. Лечение эксудативного перикардита с тампонадой сердца
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.