а) Клиническая картина эксудативного перикардита и тампонады сердца. Обычно у пациентов с перикардиальным выпотом специфическую этиологию можно установить при сборе анамнеза. Изредка большие бессимптомные хронические выпоты обнаруживают впервые при рентгенографии грудной клетки, выполняемой по другой причине. Как обсуждалось ранее, специфическая этиология у этих пациентов не выявляется. Многие пациенты с выпотом в перикард имеют болевой синдром.

Однако перикардиальные выпоты сами по себе не вызывают симптомов до тех пор, пока не развивается тампонада. Больные с тампонадой могут жаловаться на истинную одышку, механизм которой неясен, т.к. явления легочного застоя отсутствуют. Это состояние трудно отличить от тахипноэ, вызванного респираторным алкалозом или шоком. Другие симптомы обусловлены степенью снижения СВ. В клинической картине часто доминирует перикардиальная боль и/или неспецифическое чувство дискомфорта. Больные с тампонадой почти всегда чувствуют себя намного лучше в положении сидя с наклоном туловища вперед.

Тщательное и полное физикальное обследование пациентов с перикардиальным выпотом может помочь в установлении специфической этиологии заболевания. При наличии перикардиального выпота без тампонады изменений сердечно-сосудистой системы не выявляют, кроме случаев с большими выпотами, при которых сердечный толчок трудно или невозможно пальпировать, а тоны сердца резко приглушены. Дыхательные шумы могут быть слышны в левой подмышечной области или в левых базальных отделах из-за бронхиальной компрессии.

Триада Beck (гипотензия, глухие тоны сердца и повышенное венозное давление) остается диагностически полезным ключом при наличии тяжелой тампонады. Больные с тампонадой почти всегда испытывают чувство дискомфорта с симптомами, отражающими различную степень уменьшения СВ и шока, включая тахипноэ, потливость, холодные конечности, периферический цианоз, угнетение сознания и изредка зевоту. Обычно наблюдается гипотензия, хотя на ранних стадиях АД поддерживается компенсаторными механизмами.

Как правило, имеет место парадоксальный пульс, но важно помнить о ситуациях, при которых он может отсутствовать. Парадоксальный пульс можно определить с помощью манжеты сфигмоманометра по разнице между САД, при котором появляются тоны Короткова, и давлением, при котором тон учащается в 2 раза (слышен каждый удар сердца). При тяжелой тампонаде инспираторное уменьшение АД ощущается наиболее ясно на артериях, наиболее удаленных от сердца. Тахикардия при тампонаде — обычное явление, кроме тех случаев, когда больной получает препараты, снижающие ритм сердца, или имеет заболевания проводящей системы, или у него наблюдается претерминальная брадикардия. ЯВД, как правило, повышено, кроме случаев тампонады с низким давлением, и нисходящая у-волна исчезает, хотя это трудно определить у постели больного. Нормальное снижение венозного давления на вдохе сохраняется.

При исследовании сердца обычно, но не всегда обнаруживают уменьшение или отсутствие сердечного толчка, возможен также шум трения перикарда. Тампонаду можно спутать с другими причинами гипотензии, шоком и состояниями, протекающими с повышением ЯВД, включая миокардиальную недостаточность, правожелудочковую недостаточность, вызванную легочной эмболией либо другими причинами ДГ или ИМ ПЖ.

б) Инструментальные исследования при перикардите и тампонаде сердца:

1. Электрокардиография. Характерными изменениями на ЭКГ при экссудативном перикардите и тампонаде являются снижение вольтажа комплекса QRS и электрическая альтернация. Снижение вольтажа неспецифично и может быть обусловлено другими заболеваниями, включая эмфизему легких, инфильтративные заболевания миокарда, пневмоторакс. Электрическая альтернация является специфичным признаком тампонады, но относительно малочувствительным при больших выпотах. Электрическая альтернация обусловлена переднезадним качанием сердца во время каждого сердечного цикла. В случаях, когда перикардит является сопутствующим заболеванием, на ЭКГ могут отмечаться признаки основного заболевания.

2. Рентгенография грудной клетки. Тень сердца при экссудативном перикардите остается нормальной, по крайней мере, до тех пор, пока выпот умеренный. При дальнейшем увеличении экссудата тень сердца становится закругленной. В боковой проекции можно выявит!) признак перикардиальной жировой подушечки в виде линейного просветления между стенкой грудной клетки и передней поверхностью сердца, представляющей собой сепарацию париетального листка перикарда от висцерального. Характерно появление олигемии в легких.

3. Эхокардиография. Из-за удобства и легкости применения стандартными неинвазивными методами выявления жидкости в перикарде и оценки степени тампонады остаются ЭхоКГ в М-режиме и двухмерная ЭхоКГ. О наличии жидкости в перикарде свидетельствует сепарация париетального и висцерального перикарда. При значительном выпоте сепарация проявляется во время всего сердечного цикла (и в фазу систолы, и в фазу диастолы). При малых выпотах жидкость локализуется по задней базальной поверхности ЛЖ. По мере увеличения количества жидкость распространяется кпереди и латерально и позади ЛП, границы определяются заворотом висцерального перикарда. В конечном счете сепарация становится циркулярной.

Тампонада обычно возникает при циркулярно расположенной жидкости, и если этого нет, диагноз следует подвергать сомнению. Однако жидкость может быть регионарной и/или локальной и стать причиной регионарной тампонады. Для визуализации самого перикарда предпочтительно использовать КТ и МРТ. Обнаружение при ЭхоКГ в перикардиальном пространстве листовидных или ворсинчатоподобных структур позволяет предположить наличие сгустков крови и/или хроническое воспаление либо опухолевидное поражение перикарда.

Тампонаду лучше всего оценивать по тяжести компрессии сердца. Некоторые данные свидетельствуют о том, что тампонада должна быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать явные гемодинамические нарушения. Ранний диастолический коллапс ПЖ и коллапс ПП во время желудочковой диастолы являются чувствительными и специфичными признаками, проявляющимися при тампонаде относительно рано. Оба признака наблюдаются, когда давление в перикарде кратковременно превышает давление в полости сердца. Коллапс ПП — более чувствительный признак тампонады, а коллапс ПЖ — более специфичный. Как уже отмечалось ранее, большой плевральный выпот также может вызвать коллапс правых отделов сердца.

Есть сообщения, что коллапс ЛЖ и ЛП может возникать при регионарных выпотах после хирургических вмешательств на сердце, но это большая редкость. Полости сердца при тампонаде маленькие, и при крайней степени компрессии происходит качание сердца в переднезаднем направлении внутри выпота. Ценный признак тампонады — растяжение полых вен, не уменьшающихся на вдохе.

Рефлекторные нарушения гемодинамики обсуждались ранее, а скорость кровотока, измеренная с помощью ДЭхоКГ, указывает на резко выраженные изменения венозного притока и клапанного кровотока в правых и левых отделах сердца с отчетливым возрастанием на вдохе справа и уменьшением слева. В результате снижения венозного притока во время ранней диастолы происходит потеря нисходящей у-волны, во время систолы желудочков отмечае тся повышенный венозный приток в системе полых и легочных вен. Установлено, что оба эти изменения кровотока при диагностике тампонады имеют чувствительность 75% и специфичность 91%. Отсутствие коллапса полостей сердца у больных с выпотами в перикардиальной полости особенно ценно для исключения тампонады, но его наличие в меньшей степени коррелирует с тампонадой, чем с типами изменения кровотока.

Современные методы визуализации, такие как тканевая допплерография, пока не имеют определенного места в диагностике тампонады сердца. В большинстве случаев перикардиального выпота ТТЭхоКГ дает достаточную диагностическую информацию для выбора правильной лечебной тактики. ЧПЭхоКГ дает информацию лучшего качества, но она часто невыполнима у тяжелобольных. У интубированных больных ЧПЭхоКГ провести легко.

4. Другие методы визуализации эксудативного перикардита с тампонадой. Накопление жидкости в перикарде приводит к снижению и исчезновению пульсации тени сердца. Рентгеноскопия является ценным исследованием в отделении катетеризации сердца для определения остро накопившихся ятрогенных выпотов.

При характеристике выпота и тампонады ценными дополнительными методами являются КТ и МРТ. В обычной ситуации они не нужны, но предпочтительны у тяжелых больных, которым необходимо неотложное лечение, и при выборе вида терапии. КТ и МРТ имеют большое значение в ситуациях, когда гемодинамические изменения нетипичны, а наличие и тяжесть тампонады менее определенна. Эти методы бесценны, когда ЭхоКГ технически трудновыполнима. Поскольку КТ и МРТ дают более детальную информацию, чем ЭхоКГ, о количестве и локализации жидкости, они особенно ценны в диагностике осумкованных и регионарных выпотов. С помощью обоих методов можно измерить толщину перикарда, что косвенно позволяет оценить тяжесть и давность воспаления. По коэффициентам плотности жидкости можно установить плотность перикардиальной жидкости во время КТ.

Коэффициент плотности перикардиальной жидкости, близкий по значениям к коэффициенту плотности воды, предполагает наличие транссудата, коэффициент выше, чем у воды, — наличие злокачественного новообразования, крови или гноя, а коэффициент меньше, чем у воды, свидетельствует о хилезном выпоте. Аналогичные различия можно установить с помощью МРТ. Для оценки тампонады КТ и МРТ в реальном времени дают информацию, аналогичную получаемой при ЭхоКГ (например, о смещении перегородки и коллапсе полостей сердца). Оба метода бесценны при подозрении на другие патологические изменения в грудной клетке, которые могут быть сопутствующими или являться причиной накопления жидкости в перикарде.

- Читать "Лечение эксудативного перикардита с тампонадой сердца"

1. Эксудативный перикардит и тампонада сердца - причины, гемодинамика
2. Признаки и диагностика эксудативного перикардита с тампонадой сердца
3. Лечение эксудативного перикардита с тампонадой сердца