Лечение экссудативного перикардита определяется прежде всего наличием тампонады или высоким риском ее развития в ближайшее время. Ситуации, при которых тампонада возможна в ближайшее время, включают подозрение на бактериальный или туберкулезный перикардит, кровотечение в полость перикарда и любую ситуацию с умеренным или большим объемом экссудата, который не рассматривается как хронический, и/или увеличивающимся в объеме выпотом. При наличии тампонады или ее угрозы необходим перикардиоцентез, что будет рассмотрено далее.

а) Лечение выпота без тампонады или ее угрозы. При отсутствии тампонады или ее угрозы лечение должно быть более сдержанным. К этой когорте пациентов относятся больные острым перикардитом и малым или умеренным выпотом, выявленным в результате обычной оценки, пациенты после ЭхоКГ при наличии у них установленных заболеваний с вовлечением перикарда, пациенты, у которых симптомы перикардита отсутствуют, но есть выпот, обнаруженный при диагностическом исследовании, выполненном по причинам, не связанным с заболеваниями перикарда (например, ЭхоКГ для оценки необъяснимого увеличения тени сердца, выявленного во время рентгенографии, КТ или МРТ по поводу патологии органов грудной клетки).

Во многих случаях выпота с тампонадой, не представляющей угрозы, или без тампонады причину, вызвавшую ее, можно предположить или установить, исходя из данных анамнеза (например, известно о наличии у пациента новообразования или аутоиммунного заболевания либо о проведении лучевой терапии) и/или предыдущего диагностического исследования. Когда диагноз не ясен, следует искать специфические причины заболевания перикарда.

Этот поиск должен включать диагностические исследования, рекомендуемые при остром перикардите, наряду с любыми другими исследованиями, проводимыми в соответствии с клинической картиной заболевания. Так, нужно принять во внимание результаты кожных проб на туберкулез, скрининга новообразований, поиска аутоиммунных заболеваний, инфекций (например, болезни Lyme) и гипотиреоза. В то же время нужно тщательно подбирать необходимые исследования. Так, пациент с тяжелой ХСН и малым бессимптомным выпотом в перикард не нуждается в проведении широкого спектра исследований. Напротив, пациентам с признаками системного заболевания необходимо тщательное обследование.

Серийное определение титров антител к вирусам в этих случаях обычно не помогает, т.к. результаты могут быть неспецифичными или отрицательными, несмотря на вирусную этиологию. Однако иногда возникают ситуации, при которых доказательство вирусной этиологии необходимо для разъяснения диагностической дилеммы и чтобы избежать проведения ненужных исследований и/или лечения. В этих ситуациях полезно сохранить сыворотку, полученную при первом обращении, чтобы при необходимости определить в ней титры вирусных антител и сопоставить их с более поздними данными.

Большинству пациентов перикардиоцентез (закрытый или открытый с биопсией) не нужен, необходимость в нем возникает только в диагностических целях. Во многих наблюдениях диагноз становится ясен, когда впервые обнаруживают выпот или получают результаты начальных исследований. В такой ситуации для установления специфической этиологии заболевания только один анализ перикардиальной жидкости имеет малое значение. В ситуациях, когда перикардиоцентез необходим в диагностических целях, предпочтение следует отдать открытому вмешательству с биопсией.

Особую группу составляют пациенты с большими бессимптомными выпотами без доказанной тампонады или специфической этиологии. В таких случаях большой выпот без тампонады определяют как хронический, т.к. в острой ситуации уже бы возникла тампонада. Такие выпоты в целом стабильны, и специфическая этиология со временем обычно не выявляется. Однако иногда выпот прогрессирует до тампонады непредсказуемым образом. После закрытого дренирования перикарда с активной аспирацией содержимого перикардиальный выпот, как правило, вновь не накапливается. Таким образом, после рутинного обследования для определения специфической этиологии целесообразно выполнить закрытый перикардиоцентез с активной аспирацией.

Это решение должно быть индивидуальным, т.к. малый выпот можно устранить с помощью консервативной терапии. Перед перикардиоцентезом следует рассмотреть вопрос о терапии НПВС или колхицином, т.к. это уменьшит накопление жидкости. Курс глюкокортикостероидов может дать сходный эффект, но применение их противопоказано из-за риска возрастания частоты рецидивов.

б) Выпоты с тампонадой или ее угрозой. Таких пациентов следует рассматривать как пациентов, нуждающихся в неотложной помощи в настоящий момент или в дальнейшем. Кроме тех больных, для которых продление жизни — не главная задача (в основном больные с метастазами злокачественных опухолей), необходимы обязательная госпитализация, а также тщательный контроль гемодинамики и мониторинг с помощью ЭхоКГ. Большинству больных нужен перикардиоцентез с целью предупреждения или лечения тампонады. Лечение должно быть строго индивидуальным, большое значение имеет вдумчивое клиническое решение. Например, пациентов с острым, внезапно возникшим перикардитом и признаками небольшой тампонады можно лечить НПВС и/или колхицином и мониторировать в надежде, что выпот будет быстро уменьшаться в объеме.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями могут получать ту же терапию и/или кортикостероиды. Пациенты с возможными бактериальными инфекциями или с кровотечением в полость перикарда, у которых выпот не более умеренного, в некоторых случаях подходят для начального консервативного лечения, но нуждаются в тщательном мониторинге из-за риска необходимости в закрытом перикардиоцентезе, растущего даже при незначительном увеличении количества жидкости в перикарде.

Часто полезен мониторинг гемодинамики с введением в ДА баллонного катетера, особенно пациентам после лечения тампонады или с легкой тампонадой, которым проведение перикардиоцентеза отложили. Мониторинг также полезен после перикардиоцентеза для наблюдения за реаккумуляцией жидкости и при наличии констрикции, однако у критически тяжелых больных введение катетера откладывать не следует.

Для большинства больных с тампонадой или ее угрозой необходим неотложный или экстренный перикардиоцентез. Если диагностируют острую или угрожающую тампонаду, следует выполнить внутривенную гидратацию, особенно пациентам, которые ошибочно получали диуретики из-за неправильного диагноза «сердечная недостаточность». У пациентов с критической тампонадой могут быть использованы в/в положительные инотропные агенты допамин, добутамин, но их эффективность ограниченна. Гидратация и инотропные препараты — выжидательные меры, которые не должны затягивать проведение перикардиоцентеза.

В большинстве случаев начальным видом лечения является закрытый перикардиоцентез. Перед процедурой важно убедиться, что выпот действительно достаточно большой, чтобы вызвать тампонаду, особенно если гемодинамические параметры нетипичны. Пациентов с осумкованными выпотами, а также с выпотами, содержащими сгустки крови или фибрина, следует вести так же, т.к. риск и трудности проведения закрытого перикардиоцентеза увеличиваются. В этих ситуациях, если необходимо удаление перикардиальной жидкости, нужно рассматривать открытый перикардиоцентез в целях безопасности и для получения образца перикардиальной ткани и создания перикардиального окна.

При закрытом перикардиоцентезе наиболее часто используют подмечевидное введение иглы под контролем ЭхоКГ для сведения к минимуму риска прокола миокарда и оценки полноты удаления жидкости. После введения иглы в перикардиальное пространство должно быть удалено умеренное количество жидкости (от 50 до 150 мл) с целью достижения некоторой степени гемодинамического улучшения. Затем вставляют проводник, а иглу заменяют на катетер типа «свиного хвостика». Этим катетером под постоянным контролем с помощью ЭхоКГ удаляют максимальное количество жидкости. В больших сериях исследований клиники Мауо успешность процедуры составляла 97%, осложнения наблюдались у 4,7% пациентов (серьезные осложнения — в 1,2% случаев, малые — в 3,5%). Процедуру следует выполнять в отделении катетеризации сердца при участии опытного персонала, если больного нельзя транспортировать.

Если контроль с помощью ЭхоКГ невозможен, иглу проводят прямо по направлению к правому плечу, а затем заменяют на катетер для удаления жидкости. Альтернативным способом контроля дренирования, если ЭхоКГ использовать невозможно, является рентгеноскопия.

Если катетер введен в ЛА через правую половину сердца, легочное капиллярное давление, системное АД и СВ следует мониторировать до перикардиоцентеза, в течение вмешательства и после него. В идеале также нужно измерить давление перикардиальной жидкости. Как уже обсуждалось ранее, удаление даже малого количества жидкости может существенно улучшить гемодинамику. Мониторинг гемодинамики до перикардиоцентеза и после него полезен по нескольким причинам. Начальные измерения подтверждают тяжесть тампонады. Определение гемодинамических показателей после полного установления основных параметров помогают выявить реаккумуляцию жидкости. У некоторых пациентов с клинической картиной тампонады отмечается одновременная констрикция (т.е. экссудативно-констриктивный перикардит), которую трудно определить, когда доминируют симптомы перикардиального выпота.

Сохранение повышенного давления наполнения после перикардиоцентеза и венозной волны, типичной для констрикции (быстрая нисходящая х-волна и нисходящая у-волна), указывают на сосуществующую констрикцию.

После перикардиоцентеза для оценки повторного накопления жидкости полезны повторная ЭхоКГ и продолжение мониторинга гемодинамики. Продолжительность мониторинга остается предметом обсуждения, а измерение давления в ЛА с помощью катетера обычно продолжают около 24 час. Следующую ЭхоКГ выполняют непосредственно перед удалением катетера. Если гемодинамические изменения свидетельствуют о повторном накоплении жидкости, ЭхоКГ нужно выполнить как можно скорее. Интраперикардиальный катетер следует оставить на несколько дней, что позволит продолжать удаление жидкости и свести к минимуму риск ее повторного накопления, а также даст возможность вводить лекарственные препараты интраперикардиально.

Открытый перикардиоцентез выполняют для первоначального удаления перикардиальной жидкости. Осумкованные выпоты и/или выпоты, имеющие пограничные размеры, дренируют в операционной, что менее опасно. Рецидивирующие выпоты, особенно вызывающие тампонаду, часто сначала дренируют закрытым способом. Однако при больших рецидивирующих выпотах (достаточно тяжелых, чтобы вызвать тампонаду) предпочтительнее использовать открытый перикардиоцентез с биопсией и созданием перикардиального окна. Создание перикардиального окна надежно предотвращает эпизоды тампонады в дальнейшем и дает возможность получить образцы ткани перикарда для правильной диагностики. Хирург должен тщательно осмотреть перикард и получить многочисленные образцы. Для дренажа также используют метод чрескожной баллонной и трубчатой перикардиостомии. Эти методы безопасны и эффективны для создания перикардиального окна, но в настоящее время доступны только в нескольких центрах.

в) Исследование перикардиальной жидкости. Информация о составе нормальной перикардиальной жидкости была получена ранее у небольшого количества лиц. Ben-Horin и соавт. недавно повторно определяли состав нормальной перикардиальной жидкости в большей группе пациентов без заболевания перикарда, перенесших хирургическое вмешательство на сердце. Перикардиальная жидкость имела характеристики ультрафильтрата плазмы, однако уровни лактатдегидрогеназы в ней были выше в 2,4 раза, чем в сыворотке крови, а средние уровни белка — в 0,6 раза, чем в сыворотке крови. Преобладающими клетками были лимфоциты.

Хотя исследование перикардиальной жидкости обычно не очень помогает в определении этиологии заболевания перикарда, тем не менее тщательный анализ может быть полезен. Исходя из того, что диагноз до удаления перикардиальной жидкости неизвестен, обычное исследование перикардиальной жидкости должно включать определение плотности, содержания лейкоцитов (общее и процентное соотношение), уровней гематокрита и белка. Хотя большинство выпотов в перикард являются экссудатами, определение транссудата значительно сужает круг возможных диагнозов. Наличие крови в перикардиальной жидкости является неспецифическим признаком. Кроме того, кровь в перикардиальной полости обычно подвергается быстрому фибринолизу. Хилезные экссудаты могут возникать после травматического или хирургического повреждения грудного лимфатического протока или вследствие обструкции его опухолью. Иногда хилезные экссудаты являются идиопатическими. Экссудаты, богатые холестерином, встречаются при тяжелом гипотиреозе.

Мазки перикардиальной жидкости окрашивают стандартным способом и исследуют на культуру для определения бактерий, включая туберкулезную палочку и грибы. Для определения клеток злокачественных опухолей необходимо получить максимально возможное количество жидкости, т.к. это помогает в диагностике злокачественной опухоли с вовлечением перикарда.

При туберкулезном перикардите кроме посева жидкости на культуру и исследования образцов биопсии также полезно провести другие исследования, например ПЦР и тесты на аденозиндеаминазу (АДА) и IFNy. Если не очевидна другая причина перикардита, относительно быстрые тесты на туберкулез (АДА, ПЦР) должны быть рутинными ввиду сложности диагностики туберкулезного перикардита и длительности диагностики с помощью культурального метода.

Свою роль в диагностике играет определение опухолевых маркеров в качестве общего скрининга для установления злокачественности выпота помимо прямого обнаружения злокачественных клеток.

г) Перикардиоскопия и чрескожная биопсия перикарда. Некоторые эксперты советуют у пациентов с экссудативным перикардитом неизвестной этиологии выполнять перикардиоскопически контролируемую биопсию в рутинном порядке. Seferovic и соавт. сравнили диагностическую ценность чрескожной, рентгеноскопически контролируемой биопсии париетального перикарда (от 3 до 6 образцов), перикардиоскопически контролируемой биопсии с ограниченным (от 3 до 6 образцов) или расширенным (от 18 до 20 образцов) взятием проб. Ткань перикарда обычно исследовали гистологически. Было установлено, что перикардиоскопическая биопсия имела более высокую эффективность, чем рентгеноскопически контролируемая, и намного более высокую диагностическую ценность. Расширенные пробы были лучше, что позволило поставить новый диагноз 41% пациентов и выявить специфическую этиологию в 53% случаев, что сравнимо с открытой биопсией.

Метод был особенно ценен при определении злокачественного поражения перикарда и давал мало осложнений. Однако перикардиоскопия — технически сложная процедура и, к сожалению, мало опытных специалистов, а количество учреждений, в которых этот метод доступен, ограниченно. Кроме того, в более ранних сообщениях указывалось на регистрируемые иногда тяжелые осложнения. Сейчас пока не ясно, улучшает ли этот метод долгосрочный прогноз для пациентов с заболеванием перикарда. Соответственно, рутинная перикардиоскопическая биопсия пока еще не безопасна.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Эксудативный перикардит и тампонада сердца - причины, гемодинамика
2. Признаки и диагностика эксудативного перикардита с тампонадой сердца
3. Лечение эксудативного перикардита с тампонадой сердца