Симптомы и диагностика трикуспидальной регургитации (ТР)
а) Симптомы трикуспидальной регургитации (ТР). В отсутствие ЛГ пациент обычно хорошо переносит ТР, однако при ЛГ и ТР СВ снижается и усиливаются проявления правожелудочковой недостаточности. Таким образом, симптомы ТР появляются вследствие уменьшения СВ и появления асцита, болезненной хронической гепатомегалии и массивных отеков. Иногда пациенты отмечают в области шеи пульсацию, которая усиливается при физической нагрузке.
Эта пульсация является следствием растяжения шейных вен. Также отмечается систолическая пульсация глазных яблок. У многих пациентов с ТР также поражен МК, симптомы этого поражения в клинической картине обычно превалируют. По мере прогрессирования ТР симптомы легочного застоя могут уменьшаться, но сменяются слабостью, общей утомляемостью и другими проявлениями сниженного СВ.
б) Обследование при трискуспидальной регургитации (ТР). При осмотре пациентов с тяжелой ТР часто обнаруживают потерю массы тела и кахексию, цианоз и желтуху. Обычно отмечаются ФП, растяжение шейных вен. Нормальная х-волна и нисходящая х'-волна исчезают, выступает систолическая волна, т.е. c-v-волна (или s-волна) становится заметной. Спуск этой волны (нисходящая у-волна) крутой и становится характерной особенностью югулярного венозного пульса (если нет сопутствующего трикуспидального стеноза, при котором она замедляется).
У пациентов с тяжелой ТР могут быть венозное систолическое дрожание и шум в области шеи. Толчок ПЖ усиленный и приподнимающий. Систолическая пульсация увеличенной и болезненной при пальпации печени является обычным начальным проявлением ТР. Однако у пациентов с хронической ТР и застойным циррозом печень может стать плотной и безболезненной. Часто присутствуют асцит и отеки.
При аускультации обычно выслушивается III тон (S3), возникающий в ПЖ и усиливающийся на вдохе. При ТР, вторичной по отношению к ЛГ, легочный компонент II гона (Р2) также усилен. Если ТР возникла на фоне ЛГ, высокочастотный пансистолический систолический шум лучше слышен в четвертом межреберном промежутке в парастернальной области, но иногда шум наиболее громкий под мечевидным отростком (субксифоидальний). При ТР легкой степени шум может быть коротким. При ТР без ЛГ (например, при инфекционном эндокардите или после травмы) шум обычно имеет низкую интенсивность и ограничен первой половиной систолы.
При выраженной дилатации ПЖ, занимающего переднюю поверхность сердца, шум лучше слышен на верхушке и его трудно отличить от шума МР.
Для диагностики ТР желательно дополнительно оценить изменения систолического шума при дыхании и других пробах. Характерным для ТР является шум, усиливающийся во время вдоха (признак Carvallo). Однако когда поврежденный желудочек не может больше увеличивать свой УО в положении пациента лежа или сидя, усиление шума на вдохе отмечается в вертикальном положении. Шум также растет во время пробы Mueller (форсированный вдох при закрытой голосовой щели), при физических нагрузках, поднятии нижних конечностей и сдавлении печени.
Шум сразу увеличивается после прекращения натуживания при пробе Valsalva, а в вертикальном положении пациента и во время натуживания при пробе Valsalva интенсивность и продолжительность шума уменьшаются. Увеличение потока через отверстие ТК во время диастолы может вызывать короткую раннюю диастолическую вибрацию в левой парастернальной области с последующим III тоном (S3). ПТК подобно ПМК вызывает не связанный с выбросом систолический щелчок и поздний систолический шум, однако при ПТК эти признаки более выражены у левого нижнего края грудины. На вдохе щелчок возникает позже, шум усиливается, продолжительность его становится короче.
в) Гемодинамика при трикуспидальной регургитации (ТР). КДД в ПП и ПЖ при ТР часто повышается независимо от того, является ли ТР следствием органического поражения ТК (первичная ТР) или результатом систолической перегрузки ПЖ (вторичная ТР). На кривой давления в ПП обнаруживается отсутствие нисходящей х-волны и выступающие v-волны или c-v-волны («вентрикуляризация» предсердного давления). Отсутствие этих волн, по существу, исключает умеренную или тяжелую ТР. По мере прогрессирования тяжести ТР кривая пульсового давления в ПП все больше напоминает кривую пульсового АД в ПЖ. Характерно повышение или отсутствие изменений давления в ПП при глубоком вдохе, а не обычное снижение давления.
Определение систолического давления в ЛА (или в ПЖ) может быть полезно для решения вопроса, является ли ТР следствием поражения клапана или его опорных структур (т.е. первичной) или функциональной (т.е. вторичной по отношению к дилатации ПЖ). Систолическое давление в ЛА (или в ПЖ) < 40 мм рт. ст. свидетельствует о первичной ТР, в то время как давление > 55 мм рт. ст. предполагает наличие вторичной ТР.
г) Эхокардиография при трикуспидальной регургитации (ТР). Цель проведения ЭхоКГ — выявить ТР, оценить ее тяжесть, определить давление в ЛА и функцию ПЖ. У пациентов с вторичной ТР, обусловленной дилатацией кольца ТК, ПП, ПЖ и кольцо ТК значительно расширены. Есть признаки диастолической перегрузки ПЖ с парадоксальным движением МЖП, подобным тому, что наблюдается при ДМПП. Усиление движения и задержка закрытия ТК свидетельствует о наличии аномалии Ebstein. ПТК, обусловленный миксоматозной дегенерацией, хорошо виден на ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет выявить патологические изменения ТК, особенно ТР, которая может быть определена с помощью допплерографии у большинства пациентов с карциноидными изменениями сердца.
У пациентов с ТР, обусловленной эндокардитом, с помощью ЭхоКГ можно выявить вегетации на клапане или патологическую его подвижность. ЧПЭхоКГ имеет большую чувствительность в отношении выявления ТР.
ДЭхоКГ — чувствительный метод визуализации потока ТР. Величину ТР можно определить количественно методами, аналогичными гем, которые применяют при оценке МР. ЭхоКГ с контрастированием улучшает визуализацию ТР и позволяет даже увидеть микропузырьки регургитации в нижней полой вене и венах печени.
д) ЭКГ. Изменения на ЭКГ обычно неспецифичны и характеризуют поражение, в результате которого возникла ТР. Как правило, обнаруживают неполную БПНПГ, зубец Q в отведении V1 и ФП.
е) Рентгенография. У пациентов с функциональной ТР обычно присутствуют выраженная кардиомегалия и увеличение ПП. Доказательствами повышения давления в ПП могут быть растяжение непарной вены и наличие плеврального выпота. Возможен асцит, приводящий к смещению диафрагмы вверх. При флюороскопии может обнаружиться систолическая пульсация ПП.
ЗС — задняя створка; ПС — передняя створка; СС — септальная створка.
Приведены изображения двухмерной ЭхоКГ (А) и (В) и цветовой допплерографии (Б) и (Г), разделенные интервалом в 3 года.
Через 3 года отмечаются выраженное утолщение и неподвижность створок трехстворчатого клапана (В),
ведущие к выраженной ТР в сочетании с увеличением правого желудочка (ПЖ) и правого предсердия (ПП).
Определяются три компонента струи регургитации (слева) и перешеек регургитации (vena contracts) (справа).