По данным медицинских исследований, кокаин в настоящее время — один из наиболее часто нелегально используемых препаратов среди обращающихся за неотложной помощью людей, а также самая частая причина внезапной смерти в США, связанной с приемом препаратов. Широкое распространение кокаин получил из-за легкости употребления, доступности в достаточно чистом виде, относительно низкой цены и ложного представления о безопасности его приема. Вместе с ростом зависимости от кокаина растет и число связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая стенокардию, ИМ, КМП и внезапную смерть.

а) Фармакология и механизмы действия кокаина. Кокаин (бензоилметилэкгонин) — алкалоид, получаемый из листьев кустарника Erythroxylon coca, растущего преимущественно в Южной Америке. Кокаин доступен в двух формах: свободного основания и гидрохлорида. Кокаина гидрохлорид готовят растворением алкалоида в соляной кислоте для формирования водорастворимого порошка или гранул, которые можно принимать перорально, внутривенно или интраназально (что на жаргоне называют «жевать», «баянить» или «фыркать» соответственно). Кокаин в форме свободного основания получают соединением кокаина с аммонием или бикарбонатом натрия (пищевой содой).

В отличие от гидрохлорида свободное основание термостабильно, и кокаин в этой форме курят. При нагревании этой формы кокаина издаются хлопающие звуки, отсюда и название — «крэк».

Кокаина гидрохлорид хорошо всасывается через все слизистые оболочки, поэтому реципиенты могут добиться высокой концентрации кокаина в крови с помощью интраназального, сублингвального, вагинального или ректального пути введения. Путь введения обусловливает скорость достижения высокой концентрации и длительность эффекта кокаина. Эйфория, связанная с выкуриванием кокаина, возникает через несколько секунд, но продолжается недолго. Крэк считается наиболее сильной и вызывающей самую стойкую зависимость формой. Метаболизируется кокаин сывороточными и печеночными холинэстеразами до водорастворимых метаболитов (в основном бензоилэкгонина и метилового эфира экгонина), выделяемых с мочой.

В связи с тем что время полувыведения кокаина всего 45-90 мин, его можно обнаружить в крови или моче в течение нескольких часов после приема, но его метаболиты присутствуют в крови или моче до 24-36 час.

Применяемый местно кокаин действует как анестетик в силу его тормозящего действия на проницаемость клеточных мембран для натрия в период деполяризации, что блокирует инициирование и проведение электрического импульса. Кокаин, принимаемый систематически, блокирует пресинаптический обратный захват норадреналина и допамина, что ведет к избытку нейромедиаторов в области постсинаптического рецептора. В данном случае кокаин действует как сильный симпатомиметик.

б) Кокаин-индуцированные ишемия и инфаркт миокарда. С 1982 г. множество статей посвящены связи кокаина с ишемией и инфарктом миокарда. В одном из обзоров, включившем 10 085 взрослых в возрасте 18-45 лет, 25% нефатальных ИМ были вызваны приемом кокаина. Причины кокаин-индуцированной ишемии миокарда могут заключаться в повышении потребности миокарда в кислороде в условиях недостаточной его доставки, выраженной вазоконстрикции КА и повышенной агрегации тромбоцитов с формированием тромба.

В результате симпатомиметического действия кокаин обусловливает три главные причины повышения потребности миокарда в кислороде: увеличивает ЧСС, повышает сократимость ЛЖ и напряжение его стенок. В то же время применение даже малых доз вещества вызывает вазоконстрикцию эпикардиальных КА (так называемую неуместную вазоконстрикцию), что снижает кровоснабжение миокарда при росте его потребностей. Кокаин вызывает вазоконстрикцию нормальных КА, особенно усиливая этот эффект в узком просвете КА в местах их поражения. Таким образом, прием кокаина при наличии атеросклеротических бляшек в КА имеет особенно высокий риск развития ишемических событий.

Кокаин-индуцированный спазм венечных артерий обусловлен преимущественно стимуляцией α-адренорецепторов, т.к. снимается фентоламином (антагонистом а-адренорецепторов) и усиливается пропранололом (антагонистом β-адренорецепторов). Помимо этого кокаин обусловливает повышение продукции клетками эндотелия эндотелина (мощного вазоконстриктора) и снижение продукции оксида азота (мощного вазодилататора), что также способствует вазоконстрикции.

Применение кокаина связано и с повышенной активацией и агрегацией тромбоцитов, а также повышенной концентрацией ИАП, что способствует росту тромба. Предшествующий атеросклероз КА, обнаруживаемый на аутопсии лиц, длительно употреблявших кокаин, может провоцировать начало образования тромба. В исследованиях in vitro показано, что кокаин вызывает структурные аномалии эндотелиально-клеточного барьера, повышая его проницаемость для ЛНП и стимулируя синтез адгезивных молекул (что способствует миграции лейкоцитов); каждый из перечисленных факторов ассоциирован с повышенным риском атерогенеза.

Боль в груди — наиболее частая жалоба пациентов, обращающихся за медицинской помощью после приема кокаина. Среди этих лиц у 6% выявляют маркеры некроза миокарда. Большинство лиц с кокаин-индуцированным ИМ — молодые мужчины с темным цветом кожи, не имеющие, помимо курения, других ФР атеросклероза, но принимавшие кокаин неоднократно. Курение сигарет вызывает спазм КА аналогичным образом (через α-адренорецепторы). Пагубное влияние кокаина на снабжение миокарда кислородом и повышение его потребностей значительно усиливается сопутствующим курением сигарет. В подобных ситуациях ЧСС и АД увеличиваются значительно, а выраженность спазма КА намного больше, чем во время курения сигарет и приема кокаина по отдельности.

У лиц, относящихся к группе низкого риска ИМ, в течение первых 60 мин после приема кокаина этот риск повышается в 24 раза. Вероятность ИМ, по всей видимости, не связана с дозой кокаина, путем его введения или частотой употребления: о кокаин-индуцированных ИМ сообщалось после введения кокаина любым путем лицами, потребляющими постоянно и впервые в жизни, в дозах от 150 до 2000 мг. Примерно у 50% лиц, перенесших кокаин-индуцированный ИМ, отсутствуют ангиографические данные об атеросклерозе КА. В связи с этим, когда лица с незначительными ФР атеросклероза или без них, особенно молодые или имеющие наркотическую зависимость, поступают с острым ИМ, необходимы анализы крови и мочи для определения наличия кокаина и его метаболитов.

Сердечно-сосудистые осложнения (ССО), ассоциированные с кокаин-индуцированными ишемией или инфарктом миокарда, относительно редки: желудочковые аритмии (4-17%), ХСН (5-7%) и летальный исход (< 2%). Такая небольшая частота осложнений связана отчасти с молодым возрастом и отсутствием многососудистого поражения КА у большинства пациентов с кокаин-индуцированным ИМ. Многие осложнения развиваются в первые 12 час госпитализации. После выписки из стационара употребление кокаина, как правило, продолжается и происходит рецидив боли в груди. Редко у пациентов происходит повторный нефатальный или фатальный ИМ.

У большинства пациентов с кокаин-индуцированными ишемией или инфарктом миокарда боль в груди развивается в течение часа после приема кокаина, когда его концентрация максимальна. Однако в единичных случаях манифестация симптоматики отмечается через несколько часов, когда концентрация кокаина в крови уже очень низка или не определяется. Уменьшение диаметра КА после введения кокаина находится в прямой зависимости от его концентрации. Когда концентрация уменьшается, снижается и вазоконстрикция. После этого, как только начинается увеличение концентрации основных метаболитов кокаина (бензоилэкгонина и метилового эфира экгонина), развивается отсроченная (по сути повторная) вазоконстрикция, что и объясняет развитие у некоторых людей ишемии и инфаркта миокарда через несколько часов после приема кокаина.

в) Кокаэтилен. У лиц, сочетающих во времени прием кокаина и алкоголя, происходит их печеночная трансэстерификация с образованием уникального метаболита — кокаэтилена. Это вещество часто обнаруживается на аутопсии лиц, умерших предположительно в результате кокаиноэтанольной интоксикации. Аналогично кокаину кока-этилен блокирует обратный захват допамина в синаптической щели, вероятно усиливая системный токсический эффект кокаина. В экспериментах на животных кокаэтилен показал большую способность приводить к летальному исходу, чем кокаин. У людей, сочетающих прием кокаина и алкоголя, значительно усиливается потребность миокарда в кислороде. Совместное употребление кокаина и алкоголя ассоциировано с большими инвалидизацией и смертностью, чем при приеме этих веществ по отдельности.

Лица, умершие предположительно от комбинации кокаина и алкоголя, имели существенно меньшую концентрацию кокаина в крови, чем умершие от передозировки только кокаином, что дает основание предположить аддитивное и синергическое действие этанола на катастрофические сердечно-сосудистые эффекты, вызываемые кокаином.

г) Кокаин-индуцированная дисфункция миокарда. Длительная зависимость от кокаина ассоциируется с ГЛЖ, а также с диастолической и/или систолической дисфункцией ЛЖ. В некоторых наблюдениях описывается ДКМП у лиц, длительно употреблявших кокаин, в других сообщается о выраженном, но обратимом угнетении функции миокарда после однократного приема кокаина. Примерно у 7% лиц, длительно принимавших кокаин и не имеющих кардиальных симптомов, РВГ выявляет систолическую дисфункцию ЛЖ.

Кокаин имеет несколько механизмов влияния на систолическую функцию. Во-первых, он может вызвать ишемию и инфаркт миокарда. Во-вторых, глубокая повторная стимуляция симпатической нервной системы (СНС) кокаином очень похожа на ту, что происходит при феохромоцитоме, и аналогичным образом может вызвать КМП и характерные микроскопические изменения в виде некрозов субэндокардиальных сократительных волокон. В-третьих, попадание нежелательных примесей или инфекционных агентов при введении кокаина может вызвать миокардит (его от случая к случаю обнаруживают на аутопсии наркоманов, которые вводили кокаин в/в). В-четвертых, исследования на животных показали, что кокаин влияет на продукцию цитокинов эндотелиальными клетками и лейкоцитами крови, вызывая транскрипцию генов, отвечающих за изменения структуры миозина и коллагена кардиомиоцитов, и индуцируя их апоптоз.

Помимо влияния на работоспособность миокарда в результате длительного применения кокаин может вызывать и острое нарушение систолической и/или диастолической функции. У некоторых лиц это поражение обусловлено метаболическими и/или кислотно-основными нарушениями, сопутствующими кокаиновой интоксикации, тогда как у других оно связано с прямым токсическим действием вещества. Интракоронарная инфузия кокаина (в количестве, достаточном для создания в крови коронарного синуса концентрации, обнаруживаемой в периферической крови наркоманов, умерших от кокаиновой интоксикации) оказывает тяжелое депрессорное действие на систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Вероятно, что кокаин или его метаболиты нарушают механизмы утилизации кальция миоцитами.

д) Нарушения ритма от кокаина. Кокаин может вызывать нарушения ритма сердца, однако влияние кокаина на эту функцию изучено недостаточно. Во многих наблюдениях аритмии, приписываемые влиянию кокаина, развивались на фоне глубоких гемодинамических или метаболических расстройств, таких как гипотензия, гипоксемия, потеря сознания или ИМ. В связи со способностью кокаина блокировать натриевые каналы и усиливать активность СНС он признан возможной причиной аритмий сердца. Развитие фатальной аритмии после приема кокаина, как правило, предполагает наличие патологического субстрата в миокарде. Опыты на животных показали, что кокаин-индуцированные желудочковые аритмии развиваются только при наличии ишемии или инфаркта миокарда. У людей развитие жизнеугрожающих аритмий или наступление внезапной смерти происходит только при условии ишемии либо инфаркта миокарда или неишемического поражения клеток миокарда.

Длительный прием кокаина ассоциирован с увеличением массы ЛЖ и толщины его стенки, что само по себе является ФР желудочковых аритмий. У некоторых лиц, принимающих кокаин, такое увеличение массы ЛЖ может быть субстратом аритмий.

Кокаин может влиять на образование и проведение импульса несколькими путями. Во-первых, симпатомиметические свойства кокаина могут повысить нестабильность миокарда желудочков и снизить порог фибрилляции. Во-вторых, кокаин тормозит образование и проведение потенциала действия (т.е. удлиняет интервал QT и комплекс QRS) в связи с блокированием натриевых каналов. Таким образом, кокаин действует подобно антиаритмическим препаратам класса I. Есть информация о развитии на фоне применения кокаина тахикардии torsades de pointes. В-третьих, он увеличивает внутриклеточную концентрацию кальция, что может привести к постдеполяризации и триггерным желудочковым аритмиям. В-четвертых, кокаин снижает вагусную активность, потенцируя собственные симпатомиметические эффекты.

е) Эндокардит от кокаина. Любая в/в инъекция сопряжена с риском бактериального эндокардита, но чаще всего ассоциируется с этим заболеванием в/в введение кокаина. Причина повышенного риска эндокардита у кокаиновых наркоманов, вводящих это вещество в/в, неизвестна, но предложен ряд гипотез. Повышение ЧСС и АД, которое сопровождает прием кокаина, может привести к повреждению створок клапанов, что предрасполагает к бактериальной инфекции. Иммуносупрессивные эффекты кокаина могут увеличивать риск инфекции. Способ производства кокаина и примеси, нередко в нем присутствующие, также могут увеличивать риск эндокардита. В противоположность эндокардиту, ассоциированному с другими препаратами, у кокаиновых наркоманов эндокардит чаще поражает клапаны левых отделов сердца.

ж) Диссекция аорты от кокаина. Расслоение и разрыв аорты (Ао) имеют временную связь с приемом кокаина, поэтому их следует рассматривать как возможную причину боли в груди у лиц, принимавших кокаин. В одном исследовании 38 пациентов с острой диссекцией аорты (Ао) у 14 (37%) она была связана с приемом кокаина со средним периодом времени от приема до развития симптомов, равным 12 час (диапазон от 0 до 24 час). Диссекция, по-видимому, происходит в результате резкого повышения АД после приема кокаина. Помимо разрыва До есть сообщения о кокаин-индуцированных разрывах микотических и интракраниальных аневризм.

- Читать "Токсичное влияние лекарств на сердце и сосуды. Поражение сердца лекарствами"

1. Влияние алкоголя на сердце и сосуды. Поражение органов этанолом
2. Влияние кокаина на сердце и сосуды. Поражение органов кокаином
3. Токсичное влияние лекарств на сердце и сосуды. Поражение сердца лекарствами
4. Токсичное влияние поллютантов на сердце и сосуды. Поражение сердца металлами и угарным газом