Множество токсических веществ, в т.ч. используемых значительной частью населения, могут оказывать серьезное воздействие на сердце, поэтому очень важно понимать механизмы, с помощью которых эти вещества повреждают сердечно-сосудистую систему. В данной главе особое внимание уделено наиболее часто назначаемым лекарственным средствам, а также нелегально используемым веществам, включая кокаин и амфетамины. В отдельных статьях на сайте уже более подробно обсуждена токсичность ряда химиотерапевтических препаратов.

Примерно 70% американцев хотя бы один раз употребляли этанол (этиловый спирт), а около 10% населения США считаются злоупотребляющими алкоголем. И хотя прием небольшого количества алкоголя, обычно определяемого как 2-7 порций (drinks) в неделю, играет положительную роль в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), употребление избыточных объемов алкоголя имеет противоположный эффект.

Потребляемый в очень большом количестве этанол может привести к систолической и/или диастолической дисфункции, системной артериальной гипертензии (АГ), стенокардии, нарушениям ритма и даже внезапной сердечной смерти (ВСС).

а) Влияние этанола на структуру и функцию кардиомиоцитов. Алкоголь повреждает миокард с помощью различных механизмов. Во-первых, этанол и его метаболиты, например ацетальдегид и уксусная кислота, могут оказывать прямое токсическоедействие на миокард. Во-вторых, дефицит определенных витаминов (в частности, тиамина), микроэлементов (например, селена) или электролитов (например, магния, фосфора или калия), иногда развивающийся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, могут опосредованно влиять на функцию миокарда. В-третьих, определенные вещества, добавляемые в алкогольные напитки, например свинец (часто обнаруживаемый в самогоне) или кобальт, могут быть токсичны для миокарда.

Этанол разобщает процесс возбуждение-сокращение, блокирует окислительное фосфорилирование в митохондриях и сократимость миокарда путем ухудшения функций клеточной мембраны, саркоплазматического ретикулума, митохондрий и сократительных белков. При электронном микроскопическом исследовании препаратов сердца животных, короткое время получавших большие дозы этанола, эквивалентные тяжелому злоупотреблению, выявили расширенный эндоплазматический ретикулум и сморщенные митохондрии с фрагментацией крист и заполненными гликогеном вакуолями. При длительном злоупотреблении этанолом становятся видимыми процессы дегенерации миофибрилл и заместительного фиброза.

В дополнение к действию алкоголя на сократительный аппарат миокарда эпизодическое или постоянное злоупотребление нарушает и процессы синтеза белка миофибрилл. С помощью микроскопического исследования сердца людей, злоупотреблявших алкоголем, выявлены накопление коллагена во внеклеточном матриксе и избыток межмолекулярных соединений.

б) Влияние этанола на функционирование всего сердца. Постоянное злоупотребление алкоголем может привести к диастолической и/или систолической дисфункции. При этом диастолическая дисфункция, в основном не проявляющаяся клинически, ассоциируется, хотя бы отчасти, с интерстициальным фиброзом миокарда. У 50% лиц, употребляющих алкоголь в больших количествах, во время ЭхоКГ выявляют ГЛЖ при отсутствии симптомов.

При допплерографии обнаруживаются увеличение времени релаксации, уменьшение ранней пиковой скорости диастолы и замедление нарастания раннего диастолического потока — все признаки начинающейся диастолической дисфункции ЛЖ. Возможно также повышение давления пассивного или активного наполнения ЛЖ.

Этанол может вызвать у здоровых людей даже при потреблении в небольших количествах такую же бессимптомную систолическую дисфункцию ЛЖ, как у лиц, относимых к группе «любителей выпить». Не менее 30% бессимптомных хронических алкоголиков имеют признаки диастолической дисфункции ЛЖ на ЭхоКГ. В случае продолжения потребления алкоголя у них часто развивается ХСН, обусловленная ДКМП. Известно, что алкогольная зависимость — главная причина неишемической ДКМП в развитых странах, которую выявляют у ~ 50% лиц с диагнозом «алкоголизм». Вероятность развития КМП пропорциональна количеству употребленного в течение жизни алкоголя.

Большая часть мужчин, у которых развилась этанол-индуцированная КМП, употребляли более 80 г этанола в день (или 1 л вина, 8 стандартных банок пива, 0,2 л крепкого ликера) в течение как минимум 5 лет. Женщины более чувствительны к кардиотоксическому действию этанола: у них ДКМП может развиться при потреблении меньшего количества алкоголя ежедневно и за меньший период времени, чем у мужчин.

В случае отказа от алкоголя систолическая и диастолическая функции ЛЖ часто улучшаются, и чем раньше пациент откажется от алкоголя, тем лучше будет эффект. Даже у лиц с тяжелой, клинически выраженной алкогольной ДКМП возможны некоторое улучшение систолической функции ЛЖ и уменьшение симптомов СН в случае полного отказа или даже уменьшения потребления алкоголя. Это улучшение проявлялось в основном через 6 мес после прекращения приема, но сохранялось в течение 2 лет наблюдения.

Итак, у большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается ДКМП, но у некоторых этого не происходит, что может свидетельствовать об индивидуальной чувствительности к кардиотоксическим эффектам этанола. Результаты некоторых исследований позволили предположить, что определенную роль в этом может играть полиморфизм гена АПФ. У лиц, гомозиготных по делении этого гена (генотип DD), обнаружен повышенный уровень АПФ в плазме крови и ткани сердца. Даже не употребляя алкоголь, эти лица имеют повышенный риск развития ГЛЖ и идиопатической ДКМП. Иными словами, у алкоголиков, гомозиготных по делеционному аллелю данного гена, выше риск развития ДКМП, чем у алкоголиков с другим генотипом по данному полиморфизму.

в) Этанол и системная артериальная гипертензия. По экспертным оценкам, роль этанола в развитии АГ актуальна для 11% мужчин. Лица, потребляющие более 2 порций алкоголя ежедневно, имеют в 1,5-2 раза большую вероятность развития АГ по сравнению с сопоставимыми с ними по возрасту и полу лицами, но непьющими. Данный эффект дозозависим и наиболее выражен, если ежедневное потребление алкоголя превышает 5 порций (т.е. 30 г этанола). В группе «любителей выпить» наблюдается умеренное повышение АД, тогда как злоупотребление приводит к существенному повышению АД. Механизм, приводящий к росту АД при потреблении этанола, плохо понят, но исследования показали, что этанол повышает уровни катехоламинов, ренина и альдостерона в плазме, каждый из которых может вызвать системную вазоконстрикцию. У людей с этанол-индуцированной гипертензией прекращение потребления алкоголя часто нормализует АД.

г) Этанол и обмен липидов. Потребление алкоголя замедляет окисление жирных кислот в печени, что стимулирует синтез ею ТГ и выделение в кровь липопротеинов очень низкой плотности, содержащих холестерин (ХС). В связи с этим злоупотребление алкоголем часто вызывает гипертриглицеридемию. Кроме того, могут повыситься и сывороточная концентрация ОХС и ХС ЛНП. Регулярное потребление этанола приводит к повышению и ХС ЛВП. Лица, страдающие гиперлипидемией, должны помнить о необходимости ограничения потребления алкоголя.

д) Ишемическая болезнь сердца и алкоголь. Злоупотребление алкоголем сопряжено с повышенным риском атеросклероза КА, что проявляется ростом заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это повышение может быть отчасти обусловлено наличием у лиц, злоупотребляющих алкоголем, АГ, ГЛЖ с сопутствующей систолической и/или диастолической дисфункцией и гипертриглицеридемии. Кроме того, часто к употреблению алкоголя добавляется курение. Ко всеобщему удивлению, легкое и умеренное употребление алкоголя (от 2 до 7 порций в неделю) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности как у мужчин, так и у женщин.

Эти данные были подтверждены множеством про- и ретроспективных исследований, сравнивавших риски сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности непьющих, умеренно пьющих и злоупотребляющих алкоголем лиц. Отмечено снижение частоты ИБС среди французов по сравнению с жителями других стран со сходными диетическими пристрастиями (так называемый французский парадокс). Ранее это снижение приписывали антиокислительным свойствам красного вина и влиянию его на гемостаз, но схожие данные были получены и в популяциях, умеренно потреблявших другие алкогольные напитки. Несколько проспективных когортных исследований показали, что риск развития ИБС или ишемического инсульта на 40-70% ниже у лиц, умеренно потребляющих алкоголь, в сравнении с непьющими или злоупотребляющими им.

Причем, по некоторым данным, такое снижение риска связано с употреблением любых алкогольных напитков, а по другим, эта кардиопротективностъ наиболее выражена у вина. Механизм, благодаря которому прием умеренного количества алкоголя снижает риск ССЗ, зависит от многих факторов. К числу таких благоприятных эффектов относят:
(1) повышение сывороточных концентраций ХС ЛВП и аполипопротеина AI;
(2) снижение агрегации тромбоцитов;
(3) снижение концентрации фибриногена сыворотки;
(4) повышение антиокислительной активности благодаря фенольным и флавоноидным компонентам красного вина;
(5) усиление фибринолиза за счет повышения концентрации эндогенного тканевого активатора плазминогена (ТАП) и одновременного снижения активности эндогенного ингибитора активатора плазминогена (ИАП).

Результаты некоторых исследований показали, что кардиопротективный эффект потребления умеренного количества этанола присутствует только у лиц с повышенным риском ИБС (например, старше 50-60 лет, мужчин с уровнем ЛНП > 200 мг/дл или женщин с множественными ФР атеросклероза). В других исследованиях выявили, что потребление алкоголя в малых или умеренных количествах обусловливает снижение риска как у мужчин, так и у женщин, больных сахарным диабетом (СД).

У лиц без заболеваний сердца снижение сердечнососудистой смертности, связанное с умеренным потреблением алкоголя, в значительной степени обусловлено снижением риска внезапной сердечной смерти (ВСС). В исследовании Physicians Health Study среди свыше 21 тыс. чел., потреблявших 2-4 или 5-6 порций алкоголя в неделю, риск внезапной смерти был значительно ниже (относительный риск 0,40 и 0,21 соответственно) по сравнению с теми, кто пил очень редко или никогда не употреблял алкоголь. В противоположность этому злоупотребление алкоголем (т.е. > 6 порций в день) и запойное пьянство были связаны с повышенным риском внезапной смерти.

У выживших после ИМ умеренное потребление алкоголя приводит к снижению показателей смертности в последующий период. Но в период острой фазы ИМ предшествовавшее употребление этанола не показало положительного эффекта в отношении размера инфаркта либо вероятности развития аритмии или СН.

е) Нарушения ритма сердца под действием алкоголя. Потребление этанола связано с разнообразными предсердными и желудочковыми аритмиями, чаще всего с предсердными и желудочковыми экстрасистолами, наджелудочковой тахикардией (НЖТ), ТП, ФП, ЖТ или ФЖ. Наиболее частая индуцированная алкоголем аритмия — ФП. Этанол играет этиологическую роль более чем в 30% новых случаев ФП, у лиц моложе 65 лет его участие возможно в 70% случаев. Большинство эпизодов аритмии наблюдается после запоя, обычно после праздников или выходных, отсюда появилось понятие «праздничное сердце» (holiday heart). ЭФИ лиц без сердечных заболеваний показало, что этанол повышает предрасположенность к индукции трепетания или фибрилляции предсердий. Лечение таких алкоголь-индуцированных аритмий заключается в отказе от алкоголя.

Возможны несколько механизмов проаритмогенного эффекта алкоголя. Многие лица, потребляющие алкоголь, имеют сопутствующие предрасполагающие факторы, в т.ч. курение, электролитные нарушения, изменения метаболизма, гипертензию и апноэ во сне. Прием значительного количества алкоголя вызывает диурез, который сопровождается потерей натрия, калия и магния. При наличии интерстициального фиброза миокарда, гипертрофии желудочков, КМП или автономной дисфункции риск аритмии значительно возрастает.

ж) Внезапная сердечная смерть (ВСС) от алкоголя. Злоупотребление алкоголем связано с повышенным риском внезапной смерти независимо от наличия или отсутствия ИБС. Частота этанол-индуцированной внезапной смерти увеличивается с возрастом и с количеством выпитого алкоголя. Например, ежедневное потребление более 80 г этанола ассоциировано с трехкратным повышением смертности, если сравнивать с ежедневным потреблением меньшего количества.

- Читать "Влияние кокаина на сердце и сосуды. Поражение органов кокаином"

1. Влияние алкоголя на сердце и сосуды. Поражение органов этанолом
2. Влияние кокаина на сердце и сосуды. Поражение органов кокаином
3. Токсичное влияние лекарств на сердце и сосуды. Поражение сердца лекарствами
4. Токсичное влияние поллютантов на сердце и сосуды. Поражение сердца металлами и угарным газом