Механизмы синдрома преждевременного возбуждения (WPW-синдрома)

У большинства пациентов с реципрокными тахикардиями, связанными с синдромом WPW, дополнительный путь проводит импульсы намного быстрее, чем нормальный АВ-узел, но обладает большим временем восстановления возбудимости, т.е. антероградный рефрактерный период дополнительного пути превышает таковой АВ-узла при длинных циклах.

Следовательно, преждевременный предсердный комплекс (ППК), который возникает достаточно рано, блокируется антероградно в дополнительном пути проведения и распространяется к желудочкам по нормальному АВ-узлу и пучку Гиса. После возбуждения желудочков импульс может ретроградно вернуться к предсердию по дополнительному пути. Постоянное проведение по этому контуру в этом случае устанавливает цикл тахикардии.

Обычная (ортодромная) волна активации при такой реципрокной тахикардии у пациента с дополнительным путем проведения распространяется антероградно через АВ-узел — система Гиса-Пуркинье и ретроградно — через дополнительный путь, что приводит к формированию нормального комплекса QRS.

Из-за того что для контура re-entry необходимы и предсердия, и желудочки, термин «наджелудочковая тахикардия» является не совсем точным: правильнее назвать такую тахикардию «атриовентрикулярная реципрокная тахикардия».

Контур re-entry можно прервать аблацией нормального пути АВ-узел-пучок Гиса или дополнительного пути. Иногда волна активации распространяется в обратном (антидромном) направлении к желудочкам по дополнительному пути и к предсердиям вверх по АВ-узлу.

У некоторых пациентов контур антидромной АВРТ могут образовывать два дополнительных пути. У других пациентов дополнительный путь способен проводить импульсы только ретроградно (скрытый), но контур и механизм АВРТ остаются такими же. Еще реже встречаются дополнительные пути, способные проводить импульсы только антероградно. Локализацию дополнительного пути можно установить с помощью анализа скалярной ЭКГ. У пациентов АВРТ может сочетаться с ФП.

Контур реципрокной тахикардии у пациентов с некоторыми формами синдрома WPW могут формировать необычные дополнительные пути, обладающие электрофизиологическими свойствами, подобно АВ-узлу, т.е. пучко-узловые и желудочко-узловые волокна. У пациентов с желудочко-узловыми волокнами тахикардия может возникать из-за re-entry, обусловленного прохождением импульса по этим волокнам как по антероградному пути, и по волокнам системы Гиса-Пуркинье и части АВ-узла — как по ретроградному пути.

Предполагают, что при синдроме Lown-Ganong-Levine (короткий интервал PR и нормальный комплекс QRS) проведение импульса происходит по волокнам James, которые соединяют предсердие с дистальной частью АВ-узла и пучком Гиса (хотя еще недостаточно доказательств этой теории).

Синдром WPW и индукция АВУРТ
(А) Синдром WPW. Преждевременная стимуляция связанным (сцепленным) интервалом 300 мсек (S1-S2) вслед за электрической стимуляцией верхушки ПП
с длиной цикла 500 мсек (S1-S1) создает физиологическую задержку в проведении по АВ-узлу, приводит к увеличению интервала АН со 100 до 140 мсек, но без задержки в АВ-интервале.
Следовательно, активация пучка Гиса происходит вслед за активацией комплекса QRS (вторая пунктирная линия),
и форма комплекса QRS становится более искаженной из-за желудочковой активации по дополнительному пути.
(Б) Индукция АВРТ. Преждевременная стимуляция со сцепленным интервалом 230 мсек увеличивает интервал АН до 230 мсек
и приводит к антероградной блокаде дополнительного пути и нормализации комплекса QRS (наблюдается легкое аберрантное проведение электрического импульса в виде неполной блокады ПНПГ).
Заметьте, что Н2 предшествует началу комплекса QRS (линия).
Следуя за V2, предсердия возбуждаются ретроградно (А'), начиная с дистальной части коронарного синуса,
и в последующем активируются отведения с проксимальной части коронарного синуса, пучка Гиса и верхнего отдела ПП.
НЖТ запускается при длине цикла 330 мсек. Временные отметки на 50- и 10-миллисекундных интервалах.
Потенциалы: А — предсердие; Н — пучок Гиса; V — желудочек.
I, II, III, V, — поверхностные отведения ЭКГ; CSdist — дистальная область коронарного синуса;
CSprox — проксимальная область коронарного синуса; НВЕ — электрограмма пучка Гиса;
HRA — верхняя часть правого предсердия; RV — правый желудочек;
S1 — стимул навязываемого ритма; S2 — преждевременный стимул.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Механизмы развития аритмий":
  1. Механизмы развития аритмии - аритмогенез
  2. Нарушение образования импульса в синусовом узле сердца
  3. Нарушение автоматизма сердца
  4. Механизм триггерной активности сердца
  5. Механизм возникновения парасистолии сердца
  6. Нарушение проведения импульса в сердце
  7. Причины и механизмы развития re-entry
  8. Трепетание и фибрилляция предсердий по механизму re-entry
  9. Механизмы атриовентрикулярного узлового re-entry (АВУРТ)
  10. Механизмы синдрома преждевременного возбуждения (WPW-синдрома)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.