Влияние болезней щитовидной железы на желудочно-кишечный тракт

Желудочно-кишечные симптомы часто встречаются у пациентов с дисфункцией щитовидной железы (т.е. при гипер- или гипотиреозе).

а) Гипертиреоз. Гипертиреоз может развиваться вследствие различных причин. Гипертиреоз с нормальным или высоким поглощением радиоактивного йода указывает на синтез гормона de novo (т.е. аутоиммунные заболевания, такие как болезнь Грейвса, автономная секреция, гипертиреоз вследствие избыточной секреции ТТГ и гипертиреоз вследствие повышения хорионического гонадотропина).

Гипертиреоз с практически отсутствующим поглощением радиоактивного йода указывает на воспаление и разрушение ткани щитовидной железы (и выброс предварительно синтезированного гормона в кровоток) или экстратирео-идный источник гормона щитовидной железы (например, тиреоидит, экзогенное поступление или эктопическая продукция гормона щитовидной железы).

У пациентов с гипертиреозом могут выявляться некоторые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Так называемый «тиреотоксический криз» — это опасное для жизни состояние, связанное с тяжелыми клиническими проявлениями тиреотоксикоза, которые могут включать сильную тошноту, рвоту, диарею и боли в животе. Дисфагия возникает из-за наличия зоба, нарушения нейрогормональной регуляции или миопатии.

При гипертиреозе изменяется миоэлектрическая активность желудка, что приводит в основном к тахигастрии, а также может вызывать симптомы диспепсии; в некоторых исследованиях сообщается о нормальной, ускоренной или отсроченной эвакуации содержимого желудка, причем последняя связана с вегетативной дисфункцией.

Диарея может быть вызвана повышенной моторикой кишечника (то есть более коротким временем прохождения через кишечник), усилением бета-адренергической активности или, потенциально, глютеновой энтеропатией, особенно у пациентов с болезнью Грейвса.

Снижение массы тела является следствием ускорения метаболизма, хотя нарушения всасывания в кишечнике из-за более быстрого кишечного транзита содержимого также может способствовать потере веса. Изменения аппетита включают гиперфагию, в то время как у пожилых пациентов с гипертиреозом может возникать анорексия.

При гипертиреозе часто поражается печень. У пациентов с Тиреотоксикозом в сыворотке крови повышается уровень щелочной фосфатазы (билиарной или, в некоторых случаях, скелетной), аланин- и аспартатаминотрансферазы и, реже, у-глутамилтрансферазы и билирубина. На гистологическом уровне гипертиреоз может вызывать центризональный некроз, перивенулярный фиброз и в некоторых случаях внутрипеченочный холестаз.

Возможно также развитие молниеносной формы печеночной недостаточности, хотя в случае тиреотоксического криза поражение печени обычно проходит самостоятельно. Изменения биохимических показателей печени также возможны после лечения пропилтиоурацилом. У детей печеночные показатели могут быть изменены у 30% пациентов, получающих лечение. В большинстве случаев эти нарушения исчезают после прекращения терапии.

Сообщается, что процент тяжелого гепатита после терапии пропилтиоурацилом составляет менее 0,1%. Во время лечения рекомендуется тщательный контроль печеночных проб.

б) Гипотиреоз. Гипотиреоз может быть следствием гипоталамо-гипофизарного заболевания или первичного заболевания щитовидной железы. Интенсивность симптомов и признаков гипотиреоза зависит от степени и скорости развития секреторной недостаточности, которая может быть легкой или тяжелой, а также более или менее стойкой. Клинические проявления гипотиреоза зависят от степени недостатка гормона щитовидной железы и развиваются в сторону замедления скорости метаболизма и накопления метаболических веществ (например, матриксных гликозаминогликанов) в интерстициальных пространствах некоторых тканей.

При гипотиреозе могут быть затронуты несколько органов, в том числе верхний и нижний отделы желудочно-кишечного тракта.

Воздействие гипотиреоза на пищевод включает нарушение перистальтики, орофарингеальную дисфагию (поражение проксимальной части из-за микседемы), эзофагит и гастроэзофагальный рефлюкс вследствие снижения давления сфинктера в дистальном отделе пищевода. Манометрическое исследование у пациентов с манифестным гипотиреозом показало такое же давление нижнего сфинктера пищевода в покое, как и в контрольной группе (19,5±6,5 мм рт.ст. и 17,5±4,7 мм рт.ст. соответственно), но значительно меньший процент расслабления (61,5% и 80,9% соответственно) и меньшую длительность расслабления (3,9+2,3 с и 5,5±2,3 с соответственно).

У пациентов с гипотиреозом давление нижнего сфинктера пищевода положительно коррелировало с уровнем Т3св, в то время как продолжительность сокращения сфинктера отрицательно коррелировала с уровнем Т4св (Ilhan и соавт., 2014).

Отклонения со стороны желудка, ассоциированные с гипотиреозом, включают нарушение миоэлектрической активности желудка с усилением препрандиальной тахигастрии и нарушением моторики, а также гастропарез. Нарушения миоэлектрической активности могут быть клинически значимыми, поскольку они коррелируют с рядом диспепсических симптомов и исчезают после успешной терапии гипотиреоза. Кроме того, гипотиреоз также ассоциирован с атрофией желудка (особенно при наличии антител к париетальным клеткам при хроническом аутоиммунном тиреоидите) и нарушением секреторной функции (ахлоргидрия) вследствие снижения уровня гастрина.

У пациентов с гипотиреозом моторика кишечника снижена, что приводит к хроническим запорам, при этом у около 15% пациентов частота стула составляет менее 3 раз в нед. Развитие гипотиреоза также может усугубить любой ранее существовавший запор. В редких случаях при гипотиреозе сообщалось об адинамической непроходимости и псевдообструкции кишечника. Согласно измерениям во время Н2 дыхательного теста, время прохождения значительно улучшается (т.е. сокращается), когда пациенты с гипотиреозом получают заместительную терапию, в то время как при развитии гипотиреоза у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы и наличием запора в анамнезе часто наблюдается усугубление последнего.

Ослабление перистальтики кишечника может объяснить застой и вероятность развития дисбактериоза кишечника. Симптомы, связанные с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, также часто встречаются у пациентов с гипотиреозом. В исследовании с участием 50 последовательных пациентов с гипотиреозом, которым проводился водород-глюкозный Н2-дыхательный тест, симптомы, связанные с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, были обнаружены в 54% случаев по сравнению с 5% в контрольной группе.

Симптомы, связанные с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, были ассоциированы с типичными симптомами (например, дискомфортом в животе, вздутием и метеоризмом), которые уменьшались после деконтаминации неабсорбирующимся антибиотиком рифаксимином (1200 мг/день в течение недели).

Гипотиреоз может быть фактором риска образования холестериновых желчных камней. Хотя механизмы, лежащие в основе этой эпидемиологической ассоциации, все еще неясны, возможную роль может играть наличие дисфункции сфинктера Одди и влияние тиреоидных гормонов на печеночный транспортер холестерина, связывающий кассету ABCG5/G8. Существует выраженная связь между гипотиреозом и наличием камней общего желчного протока, особенно у пациентов старше 60 лет; эта ассоциация может представлять собой потенциальную причину образования камней в желчном пузыре.

Крупное шведское когортное исследование продемонстрировало положительную связь между глютеновой болезнью и гипотиреозом, при этом целиакия примерно в 4 раза чаще встречается у пациентов с гипотиреозом, чем в общей популяции, а самый высокий риск был обнаружен у детей (Elfstrom и соавт., 2008). Риск развития целиакии у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом примерно в 5 раз выше, чем в общей популяции.

В рамках аутоиммунных заболеваний сообщалось также о связи между гипотиреозом и первичным билиарным циррозом. Распространенность колеблется от 5% до 20%, а антитиреоидные антитела присутствуют примерно у 20% пациентов с первичным билиарным циррозом.

Наличие дисфункции печени является обычным явлением при гипотиреозе, при этом незначительные изменения в печеночных показателях выявляются примерно у половины пациентов. В исследовании «случай-контроль» с участием 174 пациентов с НАСГ и 442 контрольных пациентов была описана в два раза более высокая распространенность гипотиреоза у пациентов с НАСГ (15%), чем в контрольной группе (7,2%), с ОШ 2,3 (95% ДИ 1,2—4,2) (Liangpunsakul и Chalasani, 2003).

Другое крупное исследование «случай-контроль» с участием 420 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и 1104 пациентов контрольной группы показало, что гипотиреоз в анамнезе продолжительностью более 10 лет был ассоциирован у женщин с более высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы с ОШ 2,9 (95% ДИ 1,3—6,3). Этот повышенный риск не зависел от установленных факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы (Hassan и соавт., 2009).

- Читать "Влияние опухолей эндокринной системы на желудочно-кишечный тракт"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023