Боль и ее характеристика. Феномен боли

Фармакология:

Боль и ее характеристика. Феномен боли

Для понимания феномена боли следует помнить, что:
• боль может возникать без повреждения тканей и очевидных признаков болезненного процесса, а также оставаться после заживления патологического очага;
• выраженные повреждения тканей могут не сопровождаться болью;
• боли неизбежно сопутствуют определенные эмоции (беспокойство, страх, депрессия), влияющие на ее интенсивность, а также реакцию больного;
• в спинном и головном мозге происходят сложные процессы обработки центростремительных сигналов болевых рецепторов и других импульсов.

Понимание того, что боль представляет собой как сенсорное, так и эмоциональное (аффективное) патологическое состояние, позволило клиницистам осознать, что формальное назначение анальгетиков в ответ на жалобу больного на боль неприемлемо, так как аналгезия — это больше чем прием анальгетика. Врач должен понять причину боли и объяснить ее больному, так как недостаток взаимопонимания ведет к безуспешности ее коррекции. К сожалению, врачи нередко недостаточно внимательно относятся к тому, чтобы облегчить состояние больного, страдающего сильными болями (в послеоперационном периоде, терминальном состоянии при онкологии), и отсюда неправильный выбор средства, завышение или занижение его дозы и отсутствие взаимопонимания между врачом и больным, за что врачей обоснованно критикуют.

Боль — это не просто восприятие, это сложное явление или синдром, в котором ощущение представляет собой лишь один из компонентов, и именно его связывают с представлением о боли. Для боли характерны четыре составляющих компонента, в разной степени представленных в каждом случае.

Чувствительность к боли (ноцицепция) — результат повреждения ткани (физическая травма, воспаление), вызывающего высвобождение химических медиаторов, активизирующих болевые чувствительные рецепторы (хемочувствительные нервные окончания) в ткани. Болевые чувствительные рецепторы (ноциценторы) представляют собой специализированные нервные окончания с собственными афферентными волокнами (А-дельта и С). Ощущение боли не связано с повышенной стимуляцией тактильных или других рецепторов.

Ощущение боли — результат раздражения болевых рецепторов в сочетании со сложной картиной импульсов различной частоты и интенсивности с других периферических рецепторов, например тепловых, и механорецепторов, порог реакции которых снижен химическими медиаторами. Эти сигналы обрабатываются в мозге, откуда передаются подавляющие модулирующие импульсы, регулирующие продолжающие поступать сигналы. Однако боль может быть и без раздражения болевых рецепторов (некоторые невралгии), и ноцицепция не обязательно вызывает боль.

Боль представляет собой психологическое состояние, хотя в большинстве случаев ее развитию непосредственно предшествует физическая причина.

Страдание обусловлено болью и непониманием больным происходящих в его организме процессов. Страдание включает чувство тревоги и страха (особенно при острой боли), а также депрессию (особенно при хронической боли). Имеют значение личностные особенности больного и осознание им важности для его жизни последствий боли: например, придется ли просто отложить отпуск или вопрос стоит о будущей инвалидности или вообще о жизни и смерти. Депрессия представляет собой важное звено в страданиях больного. Она поддается коррекции, как и другие эффективные компоненты боли.

Поведение больного, страдающего от боли, характеризуется определенным выражением лица, беспокойством, стремлением к изоляции или, напротив, к сочувствию окружающих, склонностью к приему лекарств, а при хронической боли постоянным недовольством, депрессивным состоянием, жалобами на безвыходность своего положения и социальной дезадаптацией.

Задача врача состоит в оценке выраженности каждого компонента и определении необходимых терапевтических мероприятий. Анальгетики могут быть основными, но не всегда единственными средствами лечения при боли. Иногда требуется назначение вспомогательных препаратов, не относящихся к группе анальгетиков, а также применение немедикаментозных методов (например, рентгенотерапия, операция).

Важно дифференцировать острые боли, при которых можно прогнозировать их окончание, и хронические, с трудом прогнозируемые по длительности и иногда продолжающиеся в течение всей жизни больного.

Острая боль (передается быстро проводящими А-дельта волокнами) с большим ноцицептивным эффектом (физическая травма, плеврит, инфаркт миокарда, перфорация язвы) воспринимается больными как временный, хотя иногда и представляющий серьезную угрозу процесс, и реакция больного соответствует раздражителю. Острую боль как симптом следует немедленно купировать лекарственными средствами (если необходимо, в виде инъекции), как только установлена ее причина. Сопутствующее боли беспокойство может варьировать в зависимости от интенсивности боли и особенно от ее значения для последующей жизни больного, т.е. выздоровления, возможности хирургического вмешательства, инвалидизации или смерти. Выбор лекарственного средства врачом будет зависеть от оценки им всех этих факторов. На протяжении более 100 лет морфин (инъекции) сохраняет за собой одно из первых мест как высокоэффективное обезболивающее и успокаивающее средство. Несмотря на появление современных опиоидов, при острых сильных болях морфин остается непревзойденным средством.

Острая боль без раздражения болевых рецепторов (некоторые невралгии) при сохранении сознания больного менее чувствительна к обезболивающим, и зачастую рецидивирующие острые боли, например при невралгии тройничного нерва, труднее поддаются воздействию анальгетиков, и лечение при них нередко бывает то же, что и при хронической боли.

Хроническая боль (передается медленно проводящими волокнами типа С) больше соответствует понятию синдрома, чем симптома (см. выше). В отличие от острой боли ее продолжительность сопровождается развитием депрессивных состояний. При недостаточной аналгезии развиваются аффективные состояния, которые могут быть длительными и иметь серьезные последствия для больного. Одни анальгетики часто не обеспечивают эффекта; большое значение при хронических болях приобретают вспомогательные лекарственные средства и методы нелекарственной коррекции. Высокоэффективные при хронических болях опиоиды (морфин, петидин) изменяют настроение больных и при длительном применении могут вызывать пристрастие и зависимость. Желательно избегать непрерывного применения этих препаратов при хронических болях, за исключением терминальных состояний. Однако нередко необходимы и могут использоваться опиоиды с менее выраженными эффектами, такие как кодеин, декстропропоксифен. Рекомендуется не назначать седативных препаратов и по возможности проводить пероральную медикаментозную терапию. Схема применения препарата должна быть составлена так, чтобы избежать обострения боли. Нередко полезными оказываются антидепрессанты. При тревожных состояниях рекомендуются седативные препараты со снотворным эффектом, например бензодиазепины, но они могут спровоцировать развитие депрессии.

Синдром хронической боли — термин, используемый для обозначения продолжительной боли, когда вызвавшее ее заболевание прошло, например, после острого пояснично-крестцового радикулита. Такая боль не устраняется широко применяемыми анальгетиками. В связи с этим, независимо от генеза болевого синдрома (нейрогенный, психогенный, социальный), увеличение доз анальгетиков не рекомендуется. Следует избегать применения опиоидных анальгетиков, которые могут вызывать развитие зависимости. Рекомендуются психотропные средства, такие как антидепрессанты или нейролептики, а также нелекарственные методы лечения, в том числе психотерапия.

- Рекомендуем вам также статью "Механизмы обезболивания - аналгезии"

Оглавление темы "Лекарственные средства в дерматологии":