Дигоксин - показания, побочные эффекты

Фармакология:

Дигоксин - показания, побочные эффекты

В 1775 г. Уильям Витеринг сообщил о выздоровлении женщины пожилого возраста с выраженными отеками, которая пила чай из настоя 20 трав — в состав входила трава наперстянки. Будучи ботаником, Витеринг начал исследования по изучению влияния этой травы на организм, но, не обнаружив ожидаемых эффектов, утратил к ней интерес.

Однако позднее ему стало известно о выздоровлении директора Оксфордского колледжа, принимавшего наперстянку, после того как самые лучшие врачи признали себя бессильными помочь ему. Это вдохновило Витеринга на новые исследования. В результате было установлено, что экстракты наперстянки у некоторых больных с отеками вызывают усиленный диурез.

Он определил, каким именно больным помогает экстракт наперстянки, и, что не менее важно, стандартизировал препараты листьев наперстянки; это позволило ему разработать методы дозирования. Его рекомендации и по настоящее время лежат в основе методов лечения сердечными гликозидами, которые были названы им препаратами дигиталиса. [Withering W., An account of the foxglove. Robinson, London.]

Применяют высушенные листья наперстянки и изготовленные из них препараты. Наперстянка (пурпуровая или шерстистая) содержит ряд активных гликозидов (дигоксин, дигитоксин, ланатозиды), эффекты которых качественно сходны, но резко различаются по времени начала действия и его продолжительности. Далее будет рассмотрено действие всех сердечных гликозидов, хотя используется главным образом дигоксин.

Механизм действия. Сердечные гликозиды оказывают на сердце как прямое, так и косвенное действие в процессе сложных, иногда противоположных взаимодействий. Прямое действие гликозидов на сердце связано с ингибированием активности фермента аденозинфосфатазы (АТФазы), который, гидролизуя АТФ, обеспечивает энергией систему активного выведения ионов натрия из проводящей и сократительных клеток и транспорта в них калия.

В результате повышение уровня натрия внутри клетки и снижение в ней уровня калия сопровождается поступлением ионов кальция. Косвенное действие сердечных гликозидов проявляется повышением активности блуждающего нерва путем сложных взаимодействий механизмов периферической и центральной нервных систем.

Клинически важные последствия этого следующие:
• влияние на сократительные клетки — усиление сократимости и возбуждаемости;
• влияние на СП- и АВ-узлы и проводящие ткани — снижение генерирования и распространения импульсов.

Применение сердечных гликозидов:
• фибрилляция предсердий, эффект при которой обусловлен главным образом усилением влияния блуждающего нерва на АВ-узел, вследствие чего уменьшается проводимость через этот узел и замедляется скорость сокращения желудочков;
• пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, эффект при которой обусловлен главным образом усилением влияния блуждающего нерва на СП-узел, в результате чего замедляется скорость разряда, а также воздействием на ткань в области АВ-узла, о чем уже упоминалось;
• трепетание предсердий, при котором предпочтительнее кардиоверсия, однако эффективным может оказаться и дигоксин, влияющий на блуждающий нерв, что сопровождается укорочением рефрактерного периода мышц предсердий и переходом трепетания в фибрилляцию, при которой легче контролировать ритм желудочковых сокращений;
• сердечная недостаточность, при которой эффективность препаратов обусловлена прямым действием, в результате чего повышается сократительная способность миокарда. Дигоксин применяется при недостаточности левого желудочка или застойной сердечной недостаточности вследствие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни или поражения клапанов сердца, особенно в течение короткого периода.

Фармакокинетика. Дигоксин можно принимать внутрь или вводить внутривенно. До 85 % препарата элиминируется в неизмененном виде почками, остальное его количество метаболизируется в печени. Его t1/2 равен 36 ч. В отличие от него дигитоксин метаболизируется главным образом в печени; его t1/2 из плазмы составляет 150 ч.

Дозы и терапевтические концентрации в плазме: см. таблице ниже.

Уменьшать дозу дигоксина следует при ряде клинических ситуаций: почечной недостаточности, у лиц старческого возраста (возможно, из-за снижения у них почечного клиренса), нарушении электролитного равновесия (гипокалиемия усиливает эффекты дигоксина, так же как и гипомагниемия), у больных с гипотиреозом (они не переносят дигоксин).

Побочные реакции. Нарушения сердечного ритма обычно проявляются эктопическими очагами возбуждения (желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахиаритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) и блокадой сердца. Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта включают анорексию, которая сопровождается рвотой, что говорит о передозировке дигоксина. Может развиться диарея. Нарушения со стороны зрения проявляются изменениями цветоощущения: восприятие предметов в желтом (ксантопсия), красном или зеленом цвете, возможны светобоязнь и нечеткость зрительных восприятий.

При длительном использовании у мужчин развивается гинекомастия, у женщин - увеличение молочных желез, так как по структуре сердечные гликозиды сходны с эстрогенами. Эффекты со стороны ЦНС могут проявляться спутанностью сознания, беспокойством, возбуждением, ночными кошмарными сновидениями и острыми психозами.

Острое отравление дигоксином сопровождается тошнотой, рвотой и гиперкалиемией, так как ингибирование насоса калий — натрий — АТФаза препятствует накоплению калия внутри клеток. Изменения на ЭКГ при длительном применении дигоксина могут отсутствовать. Иногда нарушается синусовый ритм, появляются брадикардия и экстрасистолы либо их сочетание с блокадой сердца или без нее.

Лечение при передозировке. При желудочковых аритмиях, вызванных дигоксином, эффективен фенитоин в дозе 100 мг внутривенно. При брадикардии назначают атропин. Иногда приходится прибегать к электростимуляции сердца, однако кардиоверсия не рекомендуется, так как она может спровоцировать фибрилляцию желудочков. При тяжелых отравлениях дигоксином вводят дигоксинспецифичный связывающий (Fab) фрагмент антитела (дигибинд), который инактивирует дигоксин в плазме и служит эффективным лечением.

Поскольку в этом препарате отсутствует сегмент Fc, он лишен иммуногенности. Связываясь с дигоксином, молекула остается достаточно небольшой и экскретируется с мочой в виде комплекса дигоксина с антителом.

Взаимодействия с другими препаратами. Аритмии сердца могут развиться из-за недостаточности в организме калия, обусловленной применением диуретиков или кортикостероидов.

Верапамил, нифедипин, хинидин и амиодарон повышают уровень устойчивой концентрации дигоксина в плазме, поэтому дозу дигоксина рекомендуется уменьшать при одновременном лечении этими препаратами. Атриовентрикулярная блокада, вызванная дигоксином, усугубляется верапамилом и b-адреноблокаторами.

Дозы основаны на рекомендациях Британского национального фармакологического справочника (British National Formulary). Для больных с пониженной функцией печени и почек дозы следует уменьшать.

- Рекомендуем вам также статью "Аденозин - показания, побочные эффекты"

Оглавление темы "Антиаритмические лекарственные средства":