Подбор лекарств для лечения паркинсонизма - начальная и длительная терапии

Фармакология:

Подбор лекарств для лечения паркинсонизма - начальная и длительная терапии

Основные проявления заболевания, которые необходимо устранить, — это тремор, ригидность и гипо кинезия.

Проведение общих мероприятий, к которым относятся поощрение регулярной физической активности, специальные методы физиотерапии и обучение навыкам речи.

Лекарственные средства играют важную роль в облегчении симптомов. Нет доказательств того, что какое-либо лекарственное средство способно задерживать прогрессирование заболевания, хотя такое предположение было сделано в отношении селегилина. Если такое действие препарата подтвердится, ранняя диагностика заболевания приобретет особую важность.

Начальное лечение паркинсонизма. Лекарственные средства назначают только в том случае, если симптомы заболевания снижают активность больного и препятствуют выполнению важных для него действий. Холинолитики (антимускариновые препараты) уменьшают ригидность, тремор и сиалорею, но оказывают слабое действие или вообще не влияют на гипокинезию. Их не рекомендуется назначать больным, страдающим глаукомой, затрудненным мочеиспусканием, запором и нарушениями психики.

Амантадин может быть эффективен на ранних стадиях заболевания либо изолированно, либо в сочетании с холинолитиками.

Селегилин, предотвращая расщепление дофамина в мозге, может помочь отложить необходимость применения леводопы.

Длительное лечение паркинсонизма

Рано или поздно потребуется включить в схему лечения леводопу (в сочетании с ингибитором декар-боксилазы) с целью нормализации содержания дофамина в ЦНС. Такое сочетание способствует устранению ригидности и гипокинезии, но менее эффективно в отношении тремора. Леводопа при первоначальном применении восстанавливает до нормы или почти до нормы физическую активность более чем у 75 % больных. Отсутствие эффекта должно навести врача на мысль либо о повреждении других базальных ганглиев (многосистемная атрофия, патология сосудов мозга), либо о возможности влияния других лекарственных средств, например фенотиазинов. Дозу рекомендуется повышать постепенно, через каждые 3 — 4 дня (3 — 4 дозы/сут), используя минимальную эффективную дозу. Оптимальная доза изменяется при лечении разных больных и даже одного больного. Препарат ко-карелдопа содержит достаточно большое количество карбидопы для обеспечения адекватного ингибирования декарбоксила-зы при необходимости назначения леводопы в низких дозах. Варьирующие количества леводопы в различных формах ко-карелдопы и ко-бенелдопы позволяют подобрать индивидуальные дозы, так как небольшие изменения в них могут иметь большое значение для лечения.

В конечном счете после 2 — 5 лет лечения прогрессирование заболевания потребует увеличения общей дозы до уровня, при котором появляются выраженные побочные эффекты. В этом случае рекомендуется снизить разовую дозу и увеличить частоту приемов. В среднем 25 % больных в течение 6 лет сохраняют работоспособность при лечении леводопой. Однако около 50 % больных считают, что эффективность препарата снижается или для них становятся непереносимыми его побочные эффекты.

Одна из основных проблем при длительном лечении заключается в колебаниях реакции на леводопу. Чаще всего этот процесс происходит постепенно, начиная с:
• акинезии в ранние утренние часы, прогрессирующей до дискинезии при максимальной дозе, и
• затем состояние больного ухудшается к окончанию действия леводопы, и появляется акинезия, которая переходит в наиболее тяжелую форму;
• феномен включения-выключения отражает частые колебания в состоянии больного от мобильности до дискинезии или типичной для паркинсонизма неподвижности.

Дискинезии могут сопутствовать выраженные дистонические судороги мышц кисти или стопы. У некоторых больных изменения в состоянии связаны со временем приема препарата. Так, при самом высоком его уровне в крови наблюдаются дискине-тические реакции, а при его снижении наступает неподвижность. Однако возможны колебания в состоянии от полной мобильности до акинезии, не связанные с приемом препарата. При лечении леводопы на протяжении 10 лет более 50 % больных испытывают такие колебания.

Устранить описанные проблемы трудно; основная стратегия может заключаться в следующем:
• постепенная частичная замена леводопы селегилином, замедляющим разрушение дофамина в ЦНС (если препарат не использовался с самого начала). У 40 % больных с акинезией, наступающей по окончании действия принятой дозы, этот подход эффективен, но резкие колебания состояния, например феномен включение-выключение, остаются;
• сокращение интервала между приемами леводопы до 1 ч или менее (добавление леводопы между дозами комбинированной лекарственной формы). Важно, чтобы время приема препарата не совпадало с приемом пищи, так как она (особенно белковая) препятствует его всасыванию;
• использование лекарственной формы с изменяющимся высвобождением леводопы — ко-карелдопы (Синемет) или ко-бенелдопы (Мадопар);
• использование агониста дофаминовых рецепторов, например бромокриптина, апоморфина.

* Альтернативная стратегия минимизации специфических проблем долгосрочной терапии леводопой состоит в применении низкой дозы леводопы в сочетании с агонистом дофаминовых рецепторов (например, бромокриптином) в начале лечения леводопой.

- Рекомендуем вам также статью "Лекарственный паркинсонизм - причины, лечение"

Оглавление темы "Клиническая фармакология в неврологии":