При миастении нарушается передача нервного импульса в области нервно-мышечного синапса. В большинстве случаев в основе заболевания лежат аутоиммунные процессы, так как у 90 % больных обнаруживают повышенный титр аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. Однако, по-видимому, проблема более сложная, так как у меньшинства больных эти антитела отсутствуют.

Прозерин (неостигмин) был внедрен в клиническую практику в 1931 г. в качестве препарата, стимулирующего активность кишечника. С 1934 г. начались исследования по применению его при миастении.

Патогенез. Миастения — это заболевание, вызванное специфическими антителами, либо блокирующими, либо лизирующими с участием комплемента ацетилхолиновые рецепторы. Подобно другим тканям организма, эти рецепторы постоянно разрушаются и ресинтезируются. У здорового человека холинорецепторы существуют в течение 7 дней, но всего один день у больного с миастенией.

По-видимому, в этот процесс вовлекается вилочковая железа, так как у 3/4 больных заболевания или опухоли связаны с вилочковой железой.

Диагноз можно подтвердить с помощью антихолинэстеразного средства эдрофония, который резко и на короткое время (5 мин) снимает мышечную слабость. В шприц набирают 10 мг эндрофония, внутривенно вводят 2 мг, и при отсутствии эффекта через 30 с вводят остальные 8 мг. Шприц, наполненный атропином, должен быть под рукой, чтобы блокировать тяжелые холинергические вегетативные (мускариновые) эффекты, например брадикардию, если она возникает. Уровень антител рецепторов ацетилхолина в плазме также должен быть измерен, поскольку повышенный титр антител подтверждает диагноз.

Лечение симптоматическое и иммунодепрессивное. Рекомендуется тимэктомия, если нет противопоказаний.

• Иммунодепрессивное лечение направлено на удаление антител к ацетилхолиновым рецепторам. Преднизалон вызывает улучшение или ремиссию у 80 % больных. Дозы увеличивают медленно, препарат вводят через день до тех пор, пока не будет достигнута эффективная доза. Улучшение состояния может наступить через несколько недель. Азатиоприн используют в качестве средства, оберегающего кортикостероид в организме.

Преднизолон эффективен при глазной миастении, не корригируемой тимэктомией и антихолинэстеразными средствами. Некоторые острые и тяжелые случаи не поддаются лечению преднизолоном в сочетании с азатиоприном. В таких ситуациях проводят прерывистый плазмаферез (для удаления циркулирующего антитела), который может принести значительное, хотя и временное облегчение.

• Тимэктомию (удаление вилочковой железы) следует проводить, если позволяет клиническое состояние больного и нет противопоказаний для хирургического вмешательства. В большинстве случаев это дает положительные результаты и 25 % больных могут прекратить медикаментозную терапию. Тимэктомию проводят также у всех больных с миастенией, у которых обнаружена тимома, с целью предупреждения распространения опухоли, однако функциональное состояние мышечной системы при этом не улучшается.

• Симптоматическое лечение лекарственными средствами проводят все меньше. Оно направлено на увеличение концентрации ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса с помощью антихолинэстеразных средств. К основным препаратам относится пиридостигмин, который назначают для приема внутрь в начальной дозе 60 мг через каждые 6 ч.

Пиридостигмин действует мягче прозерина (неостигмин), поэтому его применяют чаще, но эффект прозерина развивается быстрее, в связи с чем он имеет преимущества при приеме его в утренние часы, так как способствует более быстрому восстановлению мышечной силы. Любой из препаратов вводят парентерально, если больному трудно глотать вследствие бульварного паралича. Следует добавить антимускариновый препарат, например пропантелин, если мускариновые эффекты причиняют беспокойство.

Слишком большая доза антихолинэстеразного средства может привести к ухудшению состояния вследствие избыточного накопления ацетилхолина {холинергический криз), поэтому важно дифференцировать это состояние от проявлений обострения заболевания (миастенический криз). Введение эдро-фония позволяет уточнить диагноз: миастенический криз при этом уменьшается, а холинергический усугубляется, что очень опасно, если в процесс вовлекаются жизненно важные бульбарные и дыхательные мышцы, поэтому проведение теста требует определенных навыков и условий, при которых есть возможность провести искусственную вентиляцию легких.

При холинергическом кризе больному отменяют антихолинэстеразные средства, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких и внутривенно вводят атропин для устранения мускариновых эффектов, вызванных передозировкой. Нервно-мышечная блокада представляет собой никотиновый эффект и под влиянием атропина не устраняется. Рефрактерный миастенический криз требует отмены лекарственных средств и проведения искусственной вентиляции, иногда в течение нескольких дней. Плазмаферез может быть полезен для удаления антител.

- Рекомендуем вам также статью "Синдром Ламберта — Итона - клиника, лечение"

1. Особенности применения препаратов для анестезии у пожилых и детей
2. Классификация холинергических (холиномиметиков) препаратов
3. Клиническая фармакология холиномиметиков
4. Клиническая фармакология ацетилхолина
5. Клиническая фармакология алкалоидов-холиномиметиков: никотина, пилокарпина, ареколина, мускарина
6. Клиническая фармакология антихолинэстеразных препаратов - показания, побочные эффекты
7. Отравление антихолинэстеразными средствами - клиника, лечение
8. Миастения - клиника, лечение
9. Синдром Ламберта — Итона - клиника, лечение
10. Лекарства нарушающие нервно-мышечную передачу