Туберкулез внелегочной локализации может возникнуть и развиваться как при первичном инфицировании, так и во вторичном периоде. В первичном периоде инфекции он возникает в связи со склонностью туберкулезной инфекции к лимфогенной и гематогенной диссеминации. Во вторичном периоде лимфогематогенная диссеминация возникает в связи с экзацербацией туберкулезного процесса из ОТИ (очаги, индураты, ВГЛУ) в легких и гематогенной диссеминацией из них МБТ.

При этом туберкулезный процесс может появиться в любом органе и даже в нескольких органах одновременно (полиорганный туберкулез).

Среди туберкулеза внегрудной локализации выделяют следующие клинические формы: туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы; туберкулез кишечника, брюшины и мезентериальных лимфатических узлов; туберкулез костей и суставов; туберкулез мочевых и половых органов; туберкулез кожи и подкожной клетчатки; туберкулез периферических лимфатических узлов; туберкулез глаз; туберкулезные поражения других, редких локализаций.

Врачу общей лечебной сети (ОЛС) и фтизиопульмонологу необходимо знать об этой патологии, так как она часто ассоциирует с легочными изменениями туберкулезной природы. Детально формы внелегочного туберкулеза изучаются в рамках других специальностей и фтизиатрами, специализированными по внелегочному туберкулезу.

Туберкулезный менингит (ТМ) является одной из тяжелых форм туберкулеза. За последние 10 лет заболеваемость им составляет до 0,05 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость ТМ отмечается в Юго-Восточной Азии и Северной Африке. Пик заболевания приходится на осень и весну. Раннее выявление его, при котором ТМ излечивается без остаточных изменений, имеет место только у 25,0 % больных.

Туберкулезный менингит (ТМ) вызывают МБТ, которые обнаруживаются в спинномозговой жидкости (ликворе) больных. Мозговые оболочки поражаются вторично при гематогенной, лимфогенной диссеминации, ликворогенно или контактным путем из локального очага при различных клинических формах и фазах туберкулеза в любом органе, в том числе и в мозговой ткани. Увеличение частоты первичного туберкулеза, как правило, сопровождается учащением ТМ. Он возникает также при активации первичных очагов Рича в мозговой ткани.

Способствующими факторами для проникновения МБТ в ликворные пути являются специфическая сенсибилизация, аллергия мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений, расстройство кровообращения на почве туберкулезной интоксикации, травмы головы, сопутствующие заболевания, злоупотребление алкоголем и гормональная терапия.

Патологигеские изменения при туберкулезом менингите локализуются в мягких мозговых оболочках основания головного мозга на протяжении от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга. Патологический процесс может переходить на мягкие оболочки боковых поверхностей обоих полушарий мозга.

Возможно также поражение вещества головного и спинного мозга (менингоэнцефалит). Ведущим в этом процессе является поражение преимущественно мелких и средних мозговых артерий и вен.

Туберкулезные бугорки макроскопически видны редко в сосудистых сплетениях и в веществе мозга. Отмечаются отек и набухание головного мозга, расширение желудочков мозга, вентрикулит, эпендиматит, периартериит и эндартериит. Последние располагаются в виде муфт из лимфоидных и эпителиоидных клеток вокруг сосудов, в которых могут образовываться тромбы. Поздняя диагностика и недостаточная терапия ПТП ведут к развитию фибропластических процессов и прогрессирующему течению заболевания.
Клинически туберкулезный менингит проявляется следующими формами: базилярный менингит, менингоэнцефалит, спинальная форма и туберкулема мозга.

При базилярном туберкулезом менингите наиболее выраженными являются менингеальный синдром и поражение черепно-мозговых нервов.

При менингоэнцефалите, кроме указанной симптоматики, присоединяются симптомы очагового поражения вещества головного мозга (гемипарезы, афазия, нистагм и т. д.).

Самой тяжелой для диагностики и лечения является спинальная форма, при которой развиваются менингомиелит или менингоэнцефаломиелит с нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов.
Туберкуломы мозга бывают одиночные и множественные, поверхностные и глубокие. Размеры их — 1 см и более.

Клиническая картина туберкулезного менингита зависит, прежде всего, от локализации патологического процесса в ткани мозга, от быстроты накопления и характера экссудата и состояния микроциркуляции в мозговых оболочках.

В продромальный период ведущими проявлениями являются психо-вегетативные нарушения. Начало развития ТМ связано с появлением менингеального синдрома. При этом у больных начинаются головная боль, лихорадка, рвота, ригидность затылочных мышц, появляется симптом Кернига. Через 7—10 дней к заболеванию присоединяется базальная неврологическая симптоматика, сопровождающаяся поражением черепно-мозговых нервов. На 3-й неделе могут появляться центральные параличи, развиться кома и наступить летальный исход.

Начальным проявлением туберкулезного менингита является головная боль неопределенной локализации. Она постепенно нарастает и через неделю становится нетерпимой. К этому времени присоединяются тошнота, рвота. В развитии головной боли большую роль играют раздражение корешков тройничного, блуждающего нервов и гидроцефалия.

Важным клиническим симптомом туберкулезного менингита является повышение температуры тела от уровня субфебрильной до гектической. У части больных могут появиться нарушения психической сферы (заторможенность, психомоторное возбуждение, дезориентация). К концу второй недели от начала заболевания нарастают вялость, сонливость, «оглушенность», адинамия, появляется шумное Биотовское дыхание. При переходе в сопор и кому может наступить смертельный исход от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.

Вегетососудистые нарушения у больных туберкулезным менингитом проявляются тахикардией, лабильностью пульса, подъемом артериального давления, гиперестезией, «пятнами Труссо», увеличением слюноотделения и гипергидрозом. Из-за нарушения иннервации тазовых органов могут наблюдаться нарушения мочеотделения и акта дефекации.

Менингеальные симптомы проявляются ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига. Они развиваются постепенно. Менее постоянны верхний и нижний симптомы Брудзинского. При верхнем симптоме резкое сгибание головы вызывает сгибание ног и подтягивание их к животу, а при нижнем — сгибание одной ноги в коленном и тазобедренном суставах вызывает сгибание другой ноги.

В начале второй недели заболевания развивается базальная неврологическая симптоматики, связанная с вовлечением в процесс черепно-мозговых нервов. Наиболее часто при этом поражаются III пара (птоз, мидриаз, слабость конвергенции, ограничение движений глазного яблока внутрь, расходящееся косоглазие), VI пара (одно- или двустороннее сходящееся косоглазие без расширения зрачка, диплопия), VII пара (при периферическом параличе — амимия на стороне поражения, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, при центральном — сглаженность носогубной складки), IX, X и XII пары (дисфагия, дисфония, дизартрия, отклонение языка в сторону).

При поражении последних трех пар черепно-мозговых нервов могут возникнуть расстройства дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. От паралича дыхательного и сосудодвигательного центров может наступить смерть.

С третьей недели от начала заболевания и позже развиваются очаговые поражения вещества головного мозга, проявляющиеся судорожными состояниями, различными гиперкинезами, центральными парезами и параличами.

Парезы и параличи при туберкулезном менингите развиваются обычно по центральному типу и бывают на почве туберкулезного процесса, преимущественно локализующегося на основании мозга и в средней мозговой артерии, чаще с одной стороны. Поэтому основным типом поражения является гемипарез или гемиплегия. Возникновение их связано с прогрессирующим эндартериитом, сопровождающимся закрытием просвета сосудов, ишемией и размягчением мозговой ткани.

При спазме мозговых сосудов развивается динамическое нарушение мозгового кровообращения. Возникающее при этом расстройство речи может наблюдаться в виде афазии (сенсорной, моторной, смешанной) и нарушения артикуляции.

Икота, горизонтальный и вертикальный нистагм свидетельствуют о стволовых нарушениях с нарастанием отека и дислокации мозга. Спинальные симптомы с нарушением функции тазовых органов развиваются обычно на поздних стадиях заболевания. У больных при этом имеется обширный спаечный процесс в оболочках спинного мозга, который сдавливает спинной мозг и нарушает его питание.

В диагностике туберкулезного менингита важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу, данным по контакту с больными туберкулезом, исследованиям мокроты на МВТ, динамическим рентгенологическим наблюдениям и сведениям о туберкулиновых пробах. При этом диагностическое значение имеет выявление любых проявлений активного туберкулеза в различных органах и системах организма.

Решающим в диагностике туберкулезного менингита является лабораторное исследование ликвора. Диагностическая люмбальная пункция производится между III и IV или IV и V поясничными позвонками натощак в положении больного лежа на правом боку с согнутыми ногами. Одновременно проводится исследование крови на сахар.

Спинномозговая жидкость при туберкулезном менингите прозрачная, бесцветная. Давление ее повышено до 300—400 мл водного столба. В ликворе умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с количеством клеток до 150 в 1 мкл, повышенное содержание белка и низкий уровнь содержания глюкозы. Плеоцитоз при тяжелых формах заболевания может достигать высоких цифр.

Выпадение в ликворе нежной паутинной пленки, положительные осадочные реакции Панди, Ноне—Аппельта и снижение содержания хлоридов в ликворе также имеют диагностическое значение. Обнаружение МБТ в ликворе является патогномоничным признаком ТМ.

В подтверждении туберкулезной этиологии менингита важную роль играют исследования клеточного и гуморального иммунитета. При установлении диагноза ТМ пункции производят 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели и далее 1 раз в месяц вплоть до выписки.

В анализах крови у больных туберкулезным менингитом изменения незначительные: умеренный лейкоцитоз, СОЭ ускорена, умеренный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево. В моче определяются умеренная альбуминурия, лейкоцитурия, гиалиновые цилиндры.

При оценке рентгенограмм органов грудной клетки учитывают не только активные туберкулезные изменения, но и ОТИ. Таким больным производят также рентгенограммы черепа в двух проекциях, на которых выявляют симптомы внутричерепной гипертензии, состояние турецкого седла и наличие очагов Рича. КТ и МРТ помогают выявить очаговые изменения, туберкулемы, мелкие кальцинаты, гидроцефалию, перифокальный отек желудочков мозга с сужением просвета 3 желудочка и Сильвиева водопровода.

При необходимости больным туберкулезным менингитом выполняются другие рентгенологические исследования, УЗИ и бронхоскопия. Все больные ТМ в обязательном порядке в динамике лечения консультируются у врача офтальмолога, что связано с появлением ранних симтомов со стороны нервно-мышечного аппарата глаза и глазного дна.

В клинической практике различают типичные и атипичные варианты начала ТМ. При атипичном течении он может начинаться проявлениями острого базилярного менингита по типу гриппа, по типу острого гнойного менингита, по типу алкогольного делирия или черепно-мозговой травмы при падениях на фоне вегетососудистых расстройств, по типу летаргического энцефалита или острого нарушения мозгового кровообращения в связи с острым отеком мозга и его ствола. В 2—3 % ТМ может начаться с симуляции инфаркта миокарда, с острых болей в животе или с эпилептических припадков.

Хронизация заболевания сопровождается волнообразным течением с периодическими обострениями и ремиссиями. Развитие менингоэнцефалита протекает на фоне очаговой неврологической симптоматики со слабо выраженными менингеальными проявлениями. Большие трудности возникают при диагностике менингомиелитов и сочетании их с полирадикулоневритами, которые протекают с нарушениями функции тазовых органов.

- Рекомендуем вам также статью "Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита"

1. Амилоидоз при туберкулезе - клиника, диагностика
2. Туберкулезный менингит (ТМ) - клиника, диагностика
3. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита
4. Лечение туберкулезного менингита
5. Туберкуломы головного мозга - клиника, диагностика
6. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов - клиника, диагностика
7. Туберкулез костей и суставов - клиника, диагностика
8. Туберкулез мочевых органов (почки) - клиника, диагностика
9. Туберкулез половых органов - клиника, диагностика
10. Туберкулез кожи - клиника, диагностика