Больная З., 53 года, направлена в реанимационный центр на 2-й день болезни с диагнозом «столбняк?». При осмотре отмечает незначительные боли в левой теменно-височной области и связывает их с переохлаждением после мытья головы. За 17 дней до появления болей в результате травмы появилась небольшая ссадина на правой голени. За медицинской помощью не обращалась, заживление раны вторичным натяжением. При появлении головной боли обратилась к фельдшеру, который, заподозрив столбняк, ввел 100 тыс. ME противостолбнячной сыворотки.

Санитарной авиацией больная была доставлена в реанимационный центр. При объективном обследовании состояние больной удовлетворительное, активна, температура 37,0 °С, пульс 80 уд. в 1 мин, со стороны внутренних органов изменения не выражены. Отмечается незначительная чувствительность при пальпации левой височной мышцы. Открывание рта полное, тризм не провоцируется высовыванием языка, жеванием и поколачиванием по жевательным мышцам. Потливости нет. Глотание не нарушено, ригидность и судорожные сокращения мышц отсутствуют. Диагноз столбняка инфекционистом отменен, больная направлена по месту жительства.
Через двое суток с развернутой клинической картиной тяжелого генерализованного столбняка больная вновь была доставлена в реанимационный центр. Исход — выздоровление.

В данном случае, помимо недоучета раннего клинического признака — миозита одной из мышц жевательной мускулатуры, была допущена тактическая ошибка: больную необходимо было наблюдать в течение последующих суток, за время которых появились тоническое напряжение жевательных мышц, затылка, спины, а затем и клонические судороги. Кроме того, имела место недооценка эпидемиологической обстановки по столбняку в данной местности. Упрощенный симптоматический подход к ведению больного обусловливает широкое применение симптоматических средств, таких как анальгин и амидопирин при лихорадке, «профилактическое» использование антибиотиков.

Так, больной с умеренной лихорадкой (39 °С), головной болью и однократной рвотой врачом скорой помощи дважды в течение 6 ч вводились внутримышечно анальгин и димедрол, и лишь в бессознательном состоянии, при развернутой клинической картине менингита с менингококцемией была осуществлена госпитализация. Недостаточный анализ анамнеза и микросимптоматики часто имеет место при сопутствующем хроническом алкоголизме.

Существенным дефектом поэтапного обслуживания тяжелобольного является небрежность в заполнении документации. Сопроводительный лист скорой помощи или направление поликлиники подчас служат единственным источником анамнестических сведений о тяжелобольном. Однако в эти документы далеко не всегда вносятся данные о динамике болезни, возникших осложнениях, примененном лечении, заключение консультантов, результаты лабораторных исследований. Это ставит врача приемного покоя стационара в затруднительное положение, а иногда вводит его в заблуждение.

Часто причины диагностических ошибок и неправильного ведения больного при неотложных состояниях обусловлены атипичным течением болезни, крайней тяжестью состояния больного и ограниченными возможностями обследования на догоспитальном этапе, а иногда и в стационаре.

Атипичное течение болезни нередко создает трудности при диагностике неотложных состояний. Чрезмерная выраженность отдельных синдромов или симптомов может дезориентировать врача в определении нозологического диагноза болезни. Так, при вирусном гепатите могут иметь место высокая лихорадка в преджелтушный период болезни, высокая активность ферментов поджелудочной железы и резкий болевой синдром. В ряде таких случаев возможны, а иногда и неизбежны врачебные ошибки, в результате которых больные направляются в хирургический стационар. Мы наблюдали подобные случаи оперативных вмешательств по поводу «папкреонекроза», «холецистита», «холецистопанкреатита», которые нередко заканчивались летально.

В столь сложной ситуации должны быть тщательно учтены первоначальная лейкопения или нормоцитоз с преобладанием лимфоцитов, отсутствие или незначительная выраженность перитонеальных симптомов при интенсивном болевом синдроме, быстрое нарастание желтухи и токсикоза в сочетании с уменьшением размеров и болезненностью печени. В подобных ситуациях необходимо постоянное совместное наблюдение хирурга и инфекциониста. Своевременную диагностику осложняет тот факт, что в стационарах консультативная помощь больным подчас сводится не к совместному обсуждению диагноза и тактики лечения, а к своеобразной переписке с лечащим врачом или ряду исключающих «свою» патологию записей различных специалистов. В этом отношении у лечащих врачей иногда встречаются две крайности: прикрыться консультативной «завесой», фактически бездействуя, или, наоборот, все вопросы решать самостоятельно.

Необходимо учитывать, что консультант не наблюдает больного в динамике его заболевания и поэтому может определить в основном общие, принципиальные вопросы диагностики и лечения. Динамика состояния больного, позволяющая выявить дополнительные сведения, порой вносит в лечение серьезные коррективы, ответственность за которые целиком несет лечащий врач, ведущий больного. Уже с первых минут подготовки и начала проведения ведущей синдромальной терапии перед врачом стоит весьма сложная задача по распознаванию этиологии болезни.

- Читать "Диагностика ведущего синдрома инфекций. Проблемы"

1. Лечение ботулизма. Прогноз
2. Столбняк. Клиника
3. Дифференциация столбняка. Лечение
4. Злокачественная малярия. Клиника
5. Примеры злокачественной малярии. Клиника
6. Алгид при малярии. Гемоглобинурийная лихорадка
7. Ошибки диагностики инфекционных заболеваний. Проблемы диагностики инфекций
8. Пример ошибки диагностики инфекций. Атипичное течение болезней
9. Диагностика ведущего синдрома инфекций. Проблемы
10. Пример инфекционно-токсического шока. Гиповолемический шок