Выделяют три основных типа язв нижних конечностей: венозные, артериальные и невропатические. Большинство язв нижних конечностей венозные.

Язвы на стопах вызываются артериальной недостаточностью или невропатией. Большинство венозных язв расположено над медиальной лодыжкой и по размеру обычно крупнее других язв. Такие язвы часто развиваются на фоне диабета.

Дифференциальная диагностика венозных язв ног

Язвы на ногах характерны для многих заболеваний. В случаях хронических язв, не отвечающих на стандартное лечение, необходимо взять биопсию (возможен базальноклеточный или плоскоклеточный рак) и культуральный посев (исключить грибковую или атипичную микобактериальную инфекцию).

Язвы нижних конечностей могут быть связаны с васкулитом, гангренозной пиодермией, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Дифференциальная диагностика язв голени:
I. Венозные:
Постфлебитический синдром
Артериовенозные пороки

II. Артериальные:
Атеросклероз
Холестериновая эмболия
Облитерирующий тромбангиит

III. Лимфатические (лимфедема)

IV. Невропатические
Диабет
Поражения спинного мозга
Спинная сухотка
Васкулит
Белая атрофия
Васкулит гиперчувствительности
Системная красная волчанка
Узелковый васкулит
Узелковый полиартериит
Ревматоидный артрит
Склеродермия
Гранулематоз Вегенера

V. Гематологические
Серповидно-клеточная анемия
Талассемия

VI. Травматические
Ожоги (термальные, лучевые)
Холод
Самоповреждение
Давление

VII. Неопластические
Базальноклеточный рак
Кожная Т-клеточная лимфома
Метастатические опухоли
Саркома (например, Капоши)
Плоскоклеточный рак

VIII. Метаболические
Диабет
Подагра

IX. Бактериальные инфекции
Гангренозная эктима
Фурункул
Грамотрицательная инфекция
Микобактериальная инфекция
Септическая эмболия
Сифилис

X. Грибковая инфекция
Глубокие микозы
Гранулема Майокки

XI. Паразитарные
Укусы пауков
Протозойные (лейшманиоз)

XII. Панникулиты
Липоидный некробиоз
Жировой панкреонекроз
Рецидивирующий панникулит Вебера-Крисчена

XIII. Другие
Липоидный некробиоз
Гангренозная пиодермия
Саркоидоз

Патофизиология венозных язв ног. На нижней конечности имеются поверхностные, коммуникантные (прободающие) и глубокие вены. В систему поверхностных вен входят длинные (медиальные) и короткие (латеральные) подкожные вены. Прободающие вены соединяют поверхностные вены с системой глубоких вен. В норме кровь поступает из поверхностных в систему глубоких вен.

Венозная гипертензия (хроническая венозная недостаточность) развивается при дисфункции любого клапана, в случае тромбоза, блокирующего систему глубоких вен, или при недостаточности насосной функции икроножных мышц. Повышенное венозное давление приводит к пропотеванию веществ, в том числе фибрина, из капилляров в интерсти-ций. Фиброз может способствовать изъязвлению тканей.

Этиология и локализация венозных язв ног

Венозная недостаточность и последующий отек - те изменения, которые способствуют развитию дерматита и изъязвления.

Венозная недостаточность развивается, когда возврат крови в глубокие, прободающие или поверхностные вены нарушается из-за расширения вен и дисфункции их клапанов. Наиболее часто венозной недостаточности голеней предшествует тромбофлебит глубоких вен. Кровь скапливается в системе глубоких вен, вызывая гипертензию в венозной системе и расширение прободающих вен.

Венозная гипертензия передается затем в систему поверхностных вен. Самые крупные прободающие вены располагаются сзади и сверху от лодыжек. Преимущественно в этих участках и развиваются дерматит и изъязвление. В случае одних только поверхностных варикозных расширений венозная недостаточность маловероятна.

Клинические признаки венозных язв ног

Когда утолщена кожа и нарушено кровообращение, изъязвление практически неизбежно. Оно может появляться спонтанно или после травмы, даже небольшой. Иногда язва может быстро увеличиваться при отсутствии дальнейшей травмы. Ощущается постоянная тупая боль, которая облегчается при возвышенном положении ноги. В случае ишемических язв боль намного интенсивнее и не облегчается при возвышенном положении ног.

Язвы имеют острые или сглаженные края, бывают глубокими и поверхностными. При удалении корки и остатков эпидермиса обнажается влажное основание с грануляционной тканью. Основание язвы и окружающая кожа часто инфицированы. Язвы заживают медленно, в течение нескольких недель или месяцев. Они нередко рецидивируют вскоре после заживления.

На месте язв остаются склеротические рубцы цвета слоновой кости. Несмотря на боль и неудобства в процессе лечения, большинство пациентов переносят это заболевание без осложнений и лечатся амбулаторно.

Изменения окружающей кожи венозных язв ног

Частый признак - отек, он обычно подушкообразный и исчезает ночью при возвышенном положении ног. Хронический отек, травма, инфекция и воспаление приводят к фиброзу подкожной ткани и придают коже деревянистую плотность. После тромбоза малых вен может развиться некроз жировой ткани - возможно, основное структурное изменение, предрасполагающее к изъязвлениям.

Рецидивирующее изъязвление и некроз жировой ткани сочетаются с истончением подкожной жировой клетчатки и уменьшением окружности голени (липодерматосклероз). В прогрессирующей стадии ноги напоминают перевернутую бутылку: проксимальные участки ног отекают вследствие хронической закупорки вен, а голени уменьшаются в объеме в результате хронического изъязвления и некроза жировой ткани.

Застойный папилломатоз

Застойный папилломатоз обычно возникает в случае хронической застойной гиперемии. Размер очагов варьирует от мелких до крупных бляшек, состоящих из скоплений коричневатых или розоватых папул с гладкой или гиперкератотической поверхностью. Очаги чаще всего возникают на тыльной стороне и пальцах стоп, на разгибательной поверхности голеней или на окружающем венозную язву участке.

Это состояние развивается у пациентов с локальным лимфатическим застоем; риску больше всего подвержены пациенты с первичной лимфедемой, хронической венозной недостаточностью, травмой и рецидивирующим рожистым воспалением.

Постфлебитические синдромы (клинические варианты)

Нарушение возврата венозной крови приводит к повышению гидростатического давления и скоплению интерстициальной жидкости. Выделяют 6 клинических вариантов постфлебитических синдромов вследствие венозной гипертензии, представленных ниже в таблице.

- Читать "Лабораторные и функциональные исследования при венозных язвах ног (нижних конечностей)"

1. Синдром красной мошонки
2. Причины, лечение узловатой почесухи
3. Невротические расчесы (экскориации) - причины, лечение
4. Психогенные паразитозы - причины, лечение
5. Застойный дерматит - причины, лечение
6. Венозные язвы ног (нижних конечностей)
7. Лабораторные и функциональные исследования при венозных язвах ног (нижних конечностей)
8. Лечение венозных язв ног (нижних конечностей)
9. Варианты контактного дерматита и их различия
10. Раздражение кожи - ирритантный контактный дерматит