Атопический дерматит представляет собой наследственный аллергодерматоз, клиническими проявлениями которого являются папулы и лихенификация, сопровождающиеся зудом различной степени выраженности.

а) Патогенез и клинические проявления атопического дерматита. Этиопатогенез заболевания достаточно сложен и до конца не изучен. На современном этапе атопический дерматит рассматривается как болезнь с генетической предрасположенностью к аллергическим кожным реакциям (атопия). Согласно данным литературы, тип наследования носит полигенный характер. В клинической практике атопический дерматит у одних и тех же больных часто сочетается с аллергическим ринитом, поллинозом, бронхиальной астмой, которые рассматривают как различные проявления атопии. Нередко выявляют семейные случаи заболевания. Так, если в семье атопическим дерматитом страдает только один родитель, то вероятность возникновения болезни у ребенка составляет 45-50%, если оба родителя — 60-80%.

Триггерными факторами развития заболевания являются различные аллергены и неспецифические раздражители внешней и внутренней сред. К ним относятся: пищевые аллергены (яйца, рыба, орехи, цитрусовые и т.д.), ингаляционные аллергены (пыль, шерсть животных, пыльца растений, бактериальные и грибковые антигены и т. д.), пищевые добавки, табачный дым, ксенобиотики, психоэмоциональное напряжение и др.

В патогенезе заболевания выделяют иммунные и неиммунные механизмы. В отношении атопического дерматита принято говорить о дисфункции иммунной системы, которая характеризуется неадекватной иммунной реактивностью, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного и немедленного типов. При этом ведущие иммунопатологические механизмы связывают с изменениями в Т-клеточном звене иммунитета, Т-хелперов первого и второго типа (Th1 и Th2). Это проявляется в изменении соотношения популяций Th1/Th2-лимфоцитов в сторону преобладания Т-хелперов второго типа. В результате, с одной стороны, происходит усиление синтеза цитокинов, характерных для Th2 (ИЛ-4, ИЛ-5 и др.), что в итоге приводит к высокой продукции специфических IgE-антител и развитию эозинофильной реакции, а с другой — ведет к угнетению реакций Thl-лимфоцитов. За счет своего антагонистического влияния ИЛ-4 подавляет выработку у-интерферона Т-хелперами первого типа, что также способствует гиперпродукции IgE и пролиферации эозинофилов. В последующем IgE-антитела фиксируются на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении в организм аллергена последний распознается фиксированными IgE, в результате чего происходит активация тучной клетки с высвобождением медиаторов аллергического воспаления — гистамина, серотонина, кининов.

В последнее время доказана роль и Th1-лимфоцитов в поддержании хронического воспаления при атопическом дерматите. Эти клетки обнаружены в инфильтратах кожи, что объясняет усиленную продукцию ИЛ-2, ИЛ-12 и интерферонов, обусловливающих длительное течение воспалительного процесса в дерме.

Большое значение в реализации иммунологической реактивности при атопическом дерматите также отводится клеткам Лангерганса, эозинофилам, кератиноцитам, моноцитам и некоторым другим клеткам.

Помимо иммунных нарушений при атопическом дерматите имеют место и неспецифические патогенетические механизмы, к которым относятся вегетососудистые и нейроэндокринные нарушения. Изменения со стороны вегетативной нервной системы заключаются в нарушении равновесия симпатической и парасимпатической иннерваций организма в виде повышенной активности а-адренорецепторов и холинорецепторов в сочетании с угнетением p-адренорецепторов Сосудов кожи. Клиническим проявлением указанных изменений является наличие белого дермографизма»? Значение нейроэндокринных нарушений в патогенезе атопического дерматита подтверждается наличием прямой связи между перенесенным стрессом, нервным напряжением и манифестацией заболевания. Кроме того, у больных атопическим дерматитом часто выявляют дисфункции желудочно-кишечного тракта в видедискинезий, дисбактериоза, ферментной недостаточности, синдрома мальабсорбции, что также рассматривается как определенные звенья; патогенеза заболевания.

Как правило, атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте и в своем развитии имеет несколько фаз течения: младенческую, (от 2-3 месяцев до 3 лет), детскую (от 3 до 12 лет) и взрослую (от 12 лет и старше). При этом характер сыпи в разные фазы приобретает свои особенности.

В младенческом возрасте поражение кожи носит экзематозный характер. Клиническая картина представлена микровезикулами, расположенными на отечной гиперемированной коже. Отмечаются явления мокнутия. Кроме того, имеются корки, шелушение, трещины. Излюбленной локализацией поражения является кожа лица, преимущественно в области щек, лба (свободным от высыпаний остается носогубный треугольник). Затем в процесс постепенно могут вовлекаться разгибательные поверхности плеч, предплечий, голеней, ягодицы, туловище. Частым осложнением атопического дерматита в данной фазе становится возникновение пиодермий, дрожжевой инфекции.

В детскую фазу кожный процесс характеризуется гиперемией, отеком кожи, ли-хенификацией. Наблюдаются фолликулярные и лихеноидные папулы, сливающиеся в бляшки, экскориации, эрозии, геморрагические корочки, трещины, которые располагаются на сгибательных поверхностях конечностей, шее, в области локтевых и подколенных складок, на тыльной поверхности кистей и пальцев. Кожа сухая, покрыта большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Становясь сухими, кожные покровы теряют в некоторой степени свои защитные свойства, и в результате становятся более подверженными рецидивирующим бактериальным инфекциям.

Во взрослую фазу высыпания представлены лихеноидными папулами, множественными экскориациями и геморрагическими корочками. Сыпь локализуется на коже лица, шеи, верхней части туловища, в локтевых сгибах, вокруг запястий. Возможен вариант болезни по типу атопической экземы кистей, когда поражение носит хронический характер и локализуется только на кистях.

Однако какими бы ни были кожные проявления атопического дерматита, все три фазы заболевания объединяет один общий признак — зуд различной интенсивности. Порой он предшествует появлению морфологических изменений на коже. Зуд у больных атопическим дерматитом отличается упорством; существуя длительное время, он причиняет пациентам мучительные страдания. Не в силах себя сдерживать, они расчесывают кожу так, что в местах расчесов и в кожных складках возникают экскориации, эрозии и трещины.

б) Нарушения иммунного статуса организма при атопическом дерматите как фактор риска возникновения оппортунистических инфекций. Иммунный статус больных атопическим дерматитом характеризуется нарушениями в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Изменения затрагивают также функцию фагоцитарной системы.

В крови большинства пациентов отмечается резкое повышение концентрации общего IgE. Однако такие изменения встречаются только у 50-80% пациентов. Это объясняется существованием неиммунных механизмов патогенеза заболевания (так называемые псевдоаллергические реакции). В то же время концентрация специфического IgE к определенным аллергенам повышена у всех пациентов. При этом характерной особенностью иммунной системы больных атопическим дерматитом является повышенная способность отвечать образованием IgE на слабые антигенные стимулы, на которые практически здоровые люди либо совсем не отвечают, либо образуют антитела других классов.

Что касается других классов иммуноглобулинов, то о них в литературе имеются разрозненные и разноречивые сведения. Одни авторы приводят данные о повышении концентрации IgA, IgM в крови больных атопическим дерматитом, ряд других исследователей указывают на транзиторное снижение IgA, третьи отмечают снижение только секреторного IgA. При оценке иммунного статуса детей, страдающих атопическим дерматитом, ряд исследователей отмечают изменения количества иммуноглобулинов в зависимости от возраста. Так, у детей младшего возраста среднее содержание сывороточного иммуноглобулина находилось в основном в пределах контрольных величин (кроме IgM, уровень которого превышал нормальный). В старшей возрастной группе этот показатель был снижен. Другие в своих работах не обнаруживали отклонений в количественном содержании IgA, IgM, IgG у больных атопическим дерматитом.

Выявлена дисфункция В-системы иммунитета, которая выражалась в преимущественной секреции антител класса G с низкой авидностью, не способных обеспечивать протективный эффект. Также отмечено, что обострению заболевания предшествовало снижение содержания высокоавидных антител, а клинической ремиссии — их нарастание. В ходе работы установлено, что у пациентов с атопическим дерматитом стойкая длительная персистенция ЦИК, образованных низкоавидными антителами, ведет к сенсибилизации организма и дисфункции Т-хелперов.

При атопии подтверждено наличие гиперреактивности В-лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигеном.

Нарушения функции Т-лимфоцитов при атопическом дерматите проявляются в виде уменьшения количества CD3+, CD8+ клеток, снижения пролиферативного ответа на антиген. Одновременно с этим происходит увеличение содержания CD4+ клеток. В результате изменения соотношения различных субпопуляций Т-лимфоцитов имеют место и нарушения цитокинового профиля. Отмечено повышение продукции цитокинов, характерных для Th2-лимфоцитов — ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ГМ-КСФ, и снижение количества ИЛ2, ИНФ-у, вырабатываемых Th1-лимфоцитами. Подавление реакций Т-хелперов первого типа ведет к снижению активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов и, как следствие, подавлению адекватного ответа на микробные антигены.

Кроме вышеуказанных изменений часто регистрируют следующие особенности иммунного статуса больных атопическим дерматитом: снижение супрессорной и киллерной активности Т-системы, снижение кожных реакций ГЗТ на ряд антигенов, на внутривенное введение туберкулина, кандидина, повышенное содержание эозинофилов. В коже увеличивается количество тучных клеток и эозинофилов.

У больных отмечают подавление хемотаксиса моноцитов и нейтрофилов, что снижает эффективность фагоцитоза, тормозит моноцит-лимфоцитарную кооперацию и антителозависимую моноцит-опосредованную цитотоксичность.

Таким образом, при атопическом дерматите мы видим дисфункцию иммунной системы, затрагивающую гуморальное, клеточное звено иммунитета и фагоцитарную систему. Этим объясняется снижение резистентности кожного барьера к условно-патогенной флоре с развитием частых рецидивов вторичной инфекции.

У больных атопическим дерматитом снижена бактерицидность кожи, в результате чего у 90% и более пациентов отмечена колонизация кожных покровов S. aureus. Эти бактерии, секретируя энтеротоксины, с одной стороны, выступают в роли суперантигенов, активирующих Т-клетки и макрофаги и тем самым поддерживающих воспаление в коже. С другой стороны, они усиливают экспрессию на Т-лимфоцитах Fas-рецептора, следствием чего является апоптоз последних. Это, в свою очередь, ведет к недостаточности Т-лимфоцитов, т.е. провоцирует в какой-то степени иммунодефицит.

в) Особенности клинического течения оппортунистических инфекций, возникающих на фоне атопического дерматита. Вследствие иммунной дисфункции, постоянной травматизации эпидермиса, а также имеющегося дисбиоценоза кожных покровов при атопическом дерматите возникают частые инфекционные осложнения, в первую очередь гнойничковые поражения кожи. Вторичная бактериальная инфекция протекает в основном в виде стрептодермий, стафилодермий, стрептостафилодермий с характерными кожными проявлениями. Кроме того, имеет место инфекция кожи, вызванная грамотрицательной флорой. Пиодермии, как правило, носят поверхностный характер, а глубокие формы (фурункулы, глубокие тканевые инфильтраты) хотя и встречаются, но все же не являются обязательными. Кроме гнойничковых поражений, частым осложнением атопического дерматита является присоединение инфекции, вызванной Candida albicans.

При атопическом дерматите можно выделить следующие факторы, способствующие развитию вторичной инфекции: несоблюдение правил личной гигиены (редкое купание, использование раздражающих средств при очищении кожи, отсутствие увлажнения кожи), изменение липидного слоя кожи, вследствие чего возникает сухость кожи, наличие патологии эндокринной системы (например, сахарный диабет), заболевания желудочно-кишечного тракта (стафилококковое поражение кишечника, хронический колит и энтероколит, дисбактериоз кишечника), метаболические нарушения (дефицит витамина В6), нерациональное использование антибактериальных, глюкокортикостероидных, иммуномодулирующих препаратов, частое психоэмоциональное напряжение. Имеют значение длительное переохлаждение и перегревание организма, нахождение в условиях жаркого или влажного климата.

Особенностью клинического проявления вторичной инфекции на фоне атопического дерматита является относительное упорство течения инфекционного процесса (например, рецидивирующие опрелости, упорные заеды).

Кроме того, присоединившаяся пиококковая и дрожжевая инфекции на фоне атопического дерматита сами по себе, выступая в роли аллергена, являются фактором, поддерживающим аллергическое воспаление в коже. При этом основное заболевание приобретает рецидивирующее течение, отмечаются более продолжительные обострения, отсутствие улучшения или даже ухудшение в теплое время года. Болезнь становится резистентной к базисной терапии. Таким образом, получается замкнутая цепь атопический дерматит-зуд-расчесы-инфекция-обострение атопического дерматита, разорвать которую можно только при комплексном подходе к лечению.

г) Группы оппортунистических микроорганизмов, наиболее часто ассоциированные с атопическим дерматитом. Этиология инфекционного воспаления в коже в случае присоединения вторичной инфекции может быть самой разнообразной — бактериальной (5. aureus, S.pyogenes, Р. aeruginosa), грибковой (С. albicans, Т. rubrum), вирусной (Herpessimplex). Однако бактериальная и кандидозная инфекция рассматривается, как наиболее частые осложнения атопического дерматита. Могут встречаться и смешанные инфекции. Кожа больных атопическим дерматитом обычно колонизирована следующими бактериями: S. epidermidis, S. saprophyticus, Sarcina spp., грамположительной палочкой Bacillus spp. Они вследствие иммунологических и патофизиологических изменений, наблюдаемых при атопическом дерматите, могут выступать в роли этиологического фактора воспалительных процессов.

1. Стафилококковая инфекция при атопическом дерматите. У больных атопическим дерматитом резко снижена бактерицидная активность кожи, в результате чего у 80-90% пациентов отмечается обсеменение кожных покровов S. aureus. Вследствие нарушения целостности эпидермиса S. aureus приобретает возможность адгезироваться к клеткам кожи, что, в свою очередь, ведет к увеличению колонизации кожи золотистым стафилококком, развитию воспаления и пиодермии. Поэтому именно этот микроорганизм чаще всего выступает в роли возбудителя вторичных гнойничковых поражений кожи.

На фоне атопического дерматита возникают следующие формы стафилодермий: остиофолликулит, поверхностный фолликулит, глубокий фолликулит. Реже встречаются фурункул, фурункулез, гидраденит.

Основным элементом остиофолликулита являются милиарные пустулы конусовидной формы с мелкой гнойной головкой, расположенные в устьях волосяных фолликулов. В центре они пронизаны волосом, а по периферии окружены розовым ободком гиперемии шириной 1 мм.

В зависимости от глубины поражения различаются поверхностный и глубокий фолликулит. При поверхностном фолликулите пустулы отличаются большими размерами (до 0,7 см в диаметре). Глубина поражения составляет до 2/3 волосяного фолликула. Гнойнички имеют плотную покрышку, напряжены, по периферии их окружает кольцо гиперемии шириной 2-3 мм. Может наблюдаться нерезкая болезненность в местах высыпаний.

Поверхностные формы стафилодермии чаще развиваются у детей раннего возраста с атопическими реакциями. В этом случае на эритематозном фоне помимо микровезикул появляются поверхностные пустулезные элементы с кровянисто-гнойным содержимым.

Глубокие формы стафилококковой инфекции кожи встречаются чаще у больных старшего возраста с атопическим дерматитом. При фолликулите глубоком пустулы захватывают весь волосяной фолликул, размер их составляет до 1-1,5 см в диаметре. Высыпания резко болезненны. При распространенном процессе нарушается общее самочувствие больного: появляется субфебрильная или фебрильная лихорадка, головная боль. В крови повышается СОЭ, отмечается лейкоцитоз.

Могут встречаться фурункулы (фурункулез), которые представляют собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его ткани. Наиболее частой их локализацией являются лицо (носощечная зона), шея, плечи, бедра, ягодицы. Обычно фурункул развивается как осложнение стафилококкового фолликулита и выглядит в виде глубокого, красного, горячего на ощупь, болезненного узла диаметром 3-5 см, в центральной части которого через 3-4 дня образуется «некротический стержень» с расплавлением ткани на верхушке. В течение нескольких дней наблюдается отторжение некротического стержня и выделяется гнойно-геморрагическое содержимое. Фурункулез при атопическом дерматите может носить рецидивирующий характер.

Гидраденит представляет собой гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Кожный процесс локализуется, как правило, в подмышечных впадинах, реже около сосков молочных желез. Воспаление представлено болезненным узлом величиной с горошину, расположенным в толще кожи. Со временем узел увеличивается в размерах до 1-2 см, кожа над ним приобретает багрово-красный цвет. Происходит нагноение узла, он вскрывается с образованием фистульного хода, из которого выделяется значительное количество гнойного сметанообразного содержимого.

2. Стрептококковая инфекция при атопическом дерматите. При осложнении атопического дерматита стрептококковой инфекцией, вызванной Streptococcus pyogenes, возникают как поверхностные, так и глубокие формы стрептодермий. У детей раннего возраста чаще встречается стрептококковое импетиго, проявляющееся упорными опрелостями. В более старшем возрасте стрептодермии протекают по типу упорных заед с образованием глубоких трещин, реже в виде вульгарной эктимы.

Импетиго стрептококковое — контагиозное заболевание, характеризующееся образованием фликтен, которые представляют собой поверхностные нефолликулярные пустулы, заполненные серозно-гнойной жидкостью. При вскрытии фликтен и подсыхании содержимого пузырей образуются густо расположенные корки ярко-желтого цвета, так называемое «цветущее импетиго».

При данном заболевании наблюдается ухудшение общего состояния: лихорадка до 38°С, диспептические явления. В крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Заеда стрептококковая представляет собой эрозии и линейные трещины углов рта, которые на фоне атопического дерматита могут длительно не заживать без лечения.

Эктима — глубокая форма стрептодермии. Начало заболевания характеризуется появлением на фоне воспалительного инфильтрата фликтены или глубокой эпидермальной пустулы, быстро подсыхающей в корку. В глубине под коркой формируется язвенный дефект. Язва имеет округлые или овальные очертания, небольшие размеры, гиперемированные отечные края и сочное розово-красное дно, покрытое серозно-гнойным отделяемым и корками. По периферии язвы окружены ярко-красным ободком.

3. Смешанная инфекция при атопическом дерматите. Как правило, отмечается сочетание стрептококковой и стафилококковой инфекций, которые могут протекать в виде поверхностных и глубоких форм. Чаще встречается поверхностная стрептостафилодермия — вульгарное импетиго, когда на эритематозных участках появляются одновременно пустулезные элементы, эрозивные поверхности и желтые гнойные корки.

Вульгарное импетиго представляет собой высококонтагиозное заболевание. Клиническая картина характеризуется проявлениями, свойственными импетиго стрептококковому, остифолликулитам и фолликулитам. Кроме воспалительных элементов, свойственных вышеуказанным заболеваниям, на коже образуются эрозии округлой и неправильной формы с розово-красным слегка кровоточащим дном, покрытые толстыми соломенно-желтыми «медовыми» корками. Очаги вульгарного импетиго склонны к периферическому росту, сливаются между собой. Основной локализацией заболевания является кожа лица, открытые участки конечностей, но процесс может принять диссеминированный характер. В таком случае может возникнуть регионарный лимфаденит, в крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ.

В тяжелых случаях атопического дерматита может развиться глубокая стрептостафилодермия в виде язвенно-некротической пиодермии. Клинически она проявляется болезненными язвами, на дне которых видны гнойные и некротические массы, грануляции. Края язвы несколько приподняты над уровнем здоровой кожи, слегка инфильтрированы.

4. Кандидоз при атопическом дерматите. Грибы рода Candida — одни из наиболее распространенных возбудителей оппортунистических микозов. Они относятся к дрожжеподобным грибам и существуют в форме дрожжевых почкующихся и псевдомицелиальных (гифальных) клеток. Эти грибы входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, влагалища у женщин, кожи здоровых людей, являются условно-патогенными микроорганизмами. Известно более 150 разновидностей Candida spp. (С. albicans, С. tropicalis, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis, С. pseudotropicalis и др.).

С. albicans являются основным возбудителем рода, обусловливающим развитие кандидоза на фоне атопического дерматита. Они обладают факторами патогенности, которые можно разделить на три группы. Во-первых, это изменчивость, которая позволяет приспособиться к разным условиям существования (температура, кислотность, содержание кислорода, питательных веществ), а также способность переходить от дрожжевой формы к псевдомицелиальной и обратно. Во-вторых, они имеют факторы адгезии (к фибриногену, фибронектину и др.), обеспечивающие возможность быстрого прикрепления к клеткам кожи и слизистых оболочек, а затем и инвазии. В-третьих, у них есть литические ферменты (протеиназы, фосфолипазы), способные разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, фрагменты иммуноглобулинов и др.

Наиболее часто при атопическом дерматите встречаются кандидные поражения в виде рецидивирующих заед, хейлита, поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.

Заеда характеризуется эритемой и трещинами или розово-красными эрозиями в углах рта, на фоне которых имеется белесоватый легко снимающийся налет. Границы поражения четкие. При раскрывании рта и движении губ субъективно отмечается болезненность. Процесс может приобрести рецидивирующее течение.

Кандидный хейлит характеризуется отечностью красной каймы губ, которая приобретает синюшный оттенок. На поверхности губ возникают тонкопластинчатые чешуйки сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа губ истончается и собирается в нежные радиальные складки. Субъективно пациенты отмечают небольшое жжение, иногда болезненность.

Кандидоз складок кожи чаще встречается у детей грудного возраста. Сыпь представлена мелкими пузырьковыми высыпаниями с тонкой дряблой покрышкой, которые вскрываясь, образуют эрозии, стремительно увеличивающиеся в размерах. Сливаясь, эрозии занимают обширные участки в области складок, при этом они четко отграничены по периферии от окружающей здоровой кожи узенькой бахромкой отслаивающегося эпидермиса белого цвета. Эрозии имеют малиновый цвет с синюшным оттенком, а их влажная поверхность — характерный лаковый блеск. Часто эрозивные участки чередуются с участками мацерированного эпидермиса, отличающегося белым цветом и заметным утолщением. Процесс локализуется преимущественно в паховых, ягодичных, подмышечных складках, промежности, имеет склонность распространяться за пределы складок на ягодицы, бедра и голени. Кандидоз гладкой кожи развивается, как правило, вторично при распространении процесса из складок или со слизистых оболочек.

Кандидная паронихия — воспаление околоногтевого валика. Наиболее часто поражаются средний и безымянный пальцы правой руки и средний палец левой руки, что объясняется их наибольшей длиной. Травматизация приводит к гиперемии и отечности у края ногтевого валика. Кожа в этом месте краснеет, истончается, рисунок ее сглаживается. Со временем процесс захватывает весь валик, он выглядит утолщенным, имеет розово-красную окраску. Край валика становится закругленным и подрытым, исчезает эпонихиум. Субъективно отмечаются болезненность или слабые пульсирующие боли. Со временем острые явления стихают и заболевание приобретает хроническое течение, припухлость и гиперемия становятся малозаметными, а субъективные ощущения могут исчезнут. На коже ногтевого валика в месте бывшего воспаления появляется мелкопластинчатое шелушение, более выраженное по краям.

- Читать далее "Диагностика и лечение инфекции при атопическом дерматите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2020