Патогенез ГАЧ и МЭЧ в начальной стадии обусловлен процессом внедрения возбудителя через кожу и реализуется с участием клеща-переносчика. Первичный аффект на месте внедрения при этих инфекциях и пятнистой лихорадке Скалистых гор, в отличие от других риккетсиозов группы КПЛ, отсутствует. Возбудитель распространяется лимфогенно и далее гематогенно по всему организму. Заражение чувствительных клеток-мишеней происходит в три стадии — проникновения в клетку (инициация фагоцитоза), размножение в ограниченных мембранами цитоплазматических вакуолях (фагосомах), выход из клетки.

Инфекционный процесс изучен преимущественно при моноцитарном эрлихиозе человека и сопровождается поражением макрофагов селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов. Нередко возникают очаговые некрозы и мультиорганные периваскулярные лимфоцитогистиоцитарные инфильтраты преимущественно микроциркуляторного русла. В селезенке, печени, лимфатических узлах, костном мозге развивается мегакариоцитоз и гемофагоцитоз с формированием миелоидной гипоплазии. При тяжелых формах поражений и нарушениях проницаемости сосудов развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями во внутренние органы, желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими высыпаниями на кожных покровах. Морфологические изменения в сосудистой системе, костном мозге и внутренних органах сопровождаются лейкопенией и тромбоцитопенией, повышением уровня печеночных трансаминаз.

Патогенез и патологическая анатомия гранулоцитарного анаплазмоза человека изучены недостаточно. Нейтрофилы приобретают инфекционный агент в месте присасывания клеща или после диссеминации в костный мозг или другие ткани. Инфицированные нейтрофилы активируются для секреции хемокинов, которые мобилизуют клетки иммунного воспаления, такие, как лимфоциты и макрофаги. Эти клетки в дальнейшем продуцируют такие провоспалительные цитокины, как гамма-интерфероны, и усиливают воспалительный компонент реакции. Гамма-интерфероны необходимы для элиминации возбудителя и тесно ассоциированы с гистопатологическими проявлениями.

Часто выявляют небольшие агрегаты лимфоцитов и макрофагов, включающие апоптотические и гемофагоцитические клетки и другие проявления активации мононуклеарных фагоцитов. Нарушения, выявляемые лабораторными методами, характеризуются тромбоцитопенией, лейкопенией, повышением уровней в крови печеночных аминотрансфераз.

а) Моноритарный эрлихиоз человека (МЭЧ). Большинство случаев МЭЧ выявляют у больных с тяжелыми и средней тяжести клиническими проявлениями. У части больных наблюдаются угрожающие жизни формы заболевания, близкие по клиническому проявлению синдрому токсического шока. Летальные исходы составляют от 2 до 7%. МЭЧ чаще (в сравнении с ГАЧ) проявляется менингоэнцефалитом, синдромом легочной недостаточности, острой почечной недостаточностью, сыпью.

Анализ 237 случаев МЭЧ в США позволяет определить основные клинико-лабораторные особенности этой инфекции. Средняя длительность заболевания составила 23 дня. Симптомы этой системной инфекции не носят специфического характера и не позволяют диагностировать эту инфекцию чисто клинически. Лихорадка выявлена у 97% больных, головные боли — в 81% случаев, мышечные боли — в 68%, анорексия — в 66%, тошнота — в 48%, рвота — в 37%, сыпь (макулопапулезная или петехиальная) — в 6% в начале заболевания, в 25% — в течение первой недели и в 36% в целом, фарингит и кашель — в 26%, лимфаденопатия и диарея — в 25%, боли в животе — в 22% случаев.

Наиболее тяжелые осложнения включали дыхательную и почечную недостаточность, гипотензию, коагулопатию, геморрагические проявления, неврологические нарушения. Среди рентгенографически обследованных больных МЭЧ почти у половины выявлены инфильтраты в легких.

Использование клинико-лабораторных тестов позволило выявить лейкопению (60%), тромбоцитопению (68%), анемию, повышение печеночных трансаминаз (86%). Число белых кровяных телец в типичных случаях уменьшалось с третьего дня заболевания с наибольшим снижением количества лимфоцитов и в меньшей степени — нейтрофилов.

Тяжелые печеночные нарушения выявлены лишь в отдельных случаях. Нарушения со стороны ЦНС документированы в виде светобоязни, ступора, галлюцинаций, судорог, коматозного состояния. Отмечали плеоцитоз, чаще с преобладанием лимфоцитов (хотя в 23% случаев отмечено преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов), и возрастание белка в спинномозговой жидкости. Присутствие Е. chaffeensis в ликворе доказано при помощи ПЦР и иммуноцитологическими методами. Отмечена периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, часть клеток содержала эрлихии. Указанная картина отмечена как в головном мозге, так и в мягких мозговых оболочках.

Наиболее частыми клиническими находками у больных с цереброспинальными циркуляторными нарушениями являлись ухудшение умственной деятельности, неустойчивая походка, атаксия, гиперрефлексия, клонус, центральный паралич, спутанное сознание, менингизм. Выявлены и миокардиальные нарушения. Заболевание по ряду проявлений напоминало лихорадку Скалистых гор (при обеих инфекциях отсутствует первичный аффект на месте присасывания клеща), за исключением сыпи, которая при МЭЧ встречается реже, носит транзиторный характер, появляется позже, редко в виде петехий.

Результы наблюдений за больными в Пермской области показали, что клиническая картина МЭЧ характеризуется полиморфизмом. Опорными признаками для ранней диагностики эрлихиозов являлись развитие общеинфекционного синдрома в сочетании с острым безжелтушным гепатитом, поражением ЦНС (легко текущий энцефалит, серозный менингит) и изменениями в периферической крови в виде тромбоцитопении, лейкопении, относительной лимфопении, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

У реконвалесцентов в 75,7% случаев выявляли остаточные явления в виде астенического синдрома, реже — увеличения печени, изменений в гемограмме, повышения артериального давления, которые проходили в течение нескольких месяцев.

б) Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ). Клиническая картина гранулоцитарного анаплазмоза менее специфична, чем МЭЧ. Обычные проявления ГАЧ — лихорадка неясной этиологии, головные и мышечные боли, недомогание — комплекс, который напоминает острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ). Другие проявления наблюдают менее чем у половины больных — тошнота, рвота, боли в брюшной области, анорексия, диарея, боли в суставах, кашель. Сыпь выявляют не более чем у 10% больных ГАЧ. Лабораторными методами чаще выявляют тромбоцитопению (92%), повышение уровня аспартатаминотрансферазы (91%) и сывороточного креатинина (70%), достаточно часто — анемию, лейко- и лимфопению.

Тяжесть и формы клинического проявления в различных частях нозоареала существенно отличаются. В Словении клиническая картина ГАЧ значительно мягче, чем в США (Висконсин и Миннесота) и в Швеции, где нередко наблюдают такие тяжелые проявления, как септический синдром, синдром токсического шока, синдром острого нарушения дыхания, миокардит, неврологические нарушения, такие как димиелинизирующие полиневриты. Менингиты и менингоэнцефалиты встречаются значительно реже, чем при МЭЧ.

У многих больных ГАЧ лихорадка и другие клинические проявления быстро проходят при лечении тетрациклинами. Без антибиотикотерапии длительность заболевания может составлять до 2 мес. Для ГАЧ не характерны рецидивы и персистентная инфекция. Более тяжелое клиническое течение связано с пожилым возрастом, диабетом, коллагенозами, иммуносупрессивной терапией, несвоевременной диагностикой или отсутствием лечения. Летальные исходы составляют от 0,5 до 1,0%, и большинство смертельных исходов является результатом оппортунистических инфекций и инвазий, включающих диссеминированный кандидоз, легочной аспергиллез, некротизирующий герпетический фарингит, криптококкоз.

в) Иммунитет. Антитела к возбудителю ГАЧ могут выявляться у переболевших на протяжении ряда лет, выявление антител не дает информации для определения эффективности проведенного лечения. Кроме того, применяемые методы мало стандартизированы, и получаемые в различных лабораториях результаты не всегда сопоставимы. Протективный иммунитет связан с поверхностными иммунодоминантными белками и кодирующими их генами (у возбудителя ГАЧ — ген р44, кодирующий главный белок наружной мембраны 44 кД). Было показано, что р44-мультигены имеют несколько активных сайтов экспрессии, и экспрессия регулируется на транскрипционном уровне. Это обусловливает уникальный механизм проявления разнообразия белков наружной мембраны 44 кД возбудителя ГАЧ. При анаплазмозах постинфекционный иммунитет связан с преимущественно с клеточными механизмами защиты. Его длительность и напряженность не изучена, однако повторные заболевания не описаны.

г) Лечение и профилактика. Поскольку ГАЧ — потенциально серьезная или даже летальная инфекция, ранняя диагностика и лечение являются жизненно необходимыми. Эмпирическая превентивная антибиотикотерания до лабораторного подтверждения диагноза возможна, если нельзя провести экспресс-диагностику. На эндемичных но ГАЧ территориях у больных с лихорадкой неясной этиологиии, недомоганием, тромбоцитопенией и (или) лейкопенией, повышенным уровнем сывороточных аланин- и аспартаттрансаминаз, при наползании или присасывании клещей должна быть заподозрена эта инфекция.

Экспериментальное изучение возбудителей в клеточных культурах и эмпирическое лечение больных показали достаточную эффективность применения препаратов тетрациклинового ряда, прежде всего доксициклина в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10-21 дня и низкую эффективность левомицетина (хлорамфеникола). Перспективным является использование рифампицина, особенно у детей и беременных женщин, как альтернативы тетрациклинам.

Профилактика неспецифическая, проведение противоклещевых мероприятий. Специфическая профилактика не разработана.

- Читать далее "Эпидемиология анаплазмозов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2020