Лечение инфекции Stenotrophomonas maltophilia

Инфекции, вызванные S. maltophilia, являются особенно трудными для лечения, т.к. возбудитель часто устойчив ко многим антибактериальным агентам. Эти трудности во многом связаны с методологическими проблемами, например, с тестированием чувствительности к антибактериальным препаратам. Диско-диффузионные методы считают неточными и плохо воспроизводимыми, если диаметры зон измеряют через 24 и вновь — через 48 часов инкубации. Результаты по хинолонам, особенно ципрофлоксацину, в отношении S. maltophilia было трудно оценивать по повышенной чувствительности к лекарству (в 12% случаев ошибка была высокой и в 58% — незначительной).

Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США, тем не менее, рекомендовал для применения метод разведений в агаре или в бульоне. Несмотря на то, что метод трудоемок и требует для выполнения много времени, он был рекомендован наравне с Е-тестом (АВ Biodisk Solna, Швеция). Сравнение Е-теста с методом разведения в агаре показало совпадение результатов в 94 %.

Установлено влияние ряда факторов на тестирование чувствительности S. maltophilia к антибактериальным средствам. При определении чувствительности к β-лактамам необходимо учитывать как тип лекарства, так и уровень питательной ценности среды. Отмечено, что в отношении имипенема концентрация Zn2+ в среде влияет на определение чувствительности S. maltophilia, в отличие от колебаний концентрации Zn2+, а также Са2+ и Mg2+ при определении чувствительности к меропене-му. Подобное действие двухвалентных катионов на величину МИК (минимальная ингибирующая концентрация) отмечен для карбокси- и уреидопенициллинов, тетрациклинов, полимиксина В, аминогликозидов, триметопримсульфаметоксазола и др.

К факторам, влияющим на результаты оценки чувствительности S. maltophilia к антибактериальным средствам, относится температура.

S. maltophilia резистентен ко многим антимикробным препаратам широкого спектра.

Лечение инфекции Stenotrophomonas maltophilia

Особенно устойчив S. maltophilia к β-лактамам. Вначале считали, что резистентность к этому классу лекарств связана с двумя энзимами — лактамазами L1 и L2. Активность данных ферментов зависит от присутствия Zn2+ на активном участке. К настоящему времени описано 6 различных ферментов из 20 клинических штаммов. Показано разнообразие лактамаз S. maltophilia; некоторые из них могут быть отнесены к сериновым или металлопротеазам.

Слабое проникновение пенициллинов и цефалоспоринов через наружную мембрану, возможно, обусловлено качественными или количественными различиями в поринах, выстилающих мембранные поры.

В литературе появилась информация, согласно которой резистентность к цефалоспорину и азтреонаму может передаваться от S. maltophilia к реципиентным штаммам Е. coli, Р. mirabilis, Р. aeruginosa. Кроме того, установлено, что передача устойчивости к пенициллину и цефазолину у клинических штаммов S. maltophilia ассоциирована с плазмидой 5,6 kb. Однако сообщений о передаче резистентности к карбапенему не было. Устойчивость к аминогликозидам, обусловленная аминогликозид-модифицированными энзимами, для S. maltophilia необычна. Зависимость резистентности к аминогликозидам от температуры объяснялась изменениями в структуре внешней мембраны.

Что касается зависимости устойчивости от температуры, то более реальным механизмом, объясняющим эти типы резистентности, является изменение содержания фосфатов в липополисахариде при низкой температуре роста, что приводит к снижению чувствительности к аминогликозидам.

Резистентность к хинолонам охарактеризована менее полно.

Устойчивые мутанты S. maltophilia, селекционированные in vitro, ассоциированы с качественными и количественными изменениями в протеинах внешней мембраны.

Появились данные о множественной лекарственной устойчивости у S. maltophilia. Энергетически независимый эффлюкс-механизм эффективен против хинолонов, хлорамфеникола, тетрациклинов, но не против аминогликозидов или β-лактамных лекарств.

Несомненно, поиск новых эффективных лекарственных средств и выбор антибактериальных агентов для использования против S. maltophilia является существенной проблемой лабораторий и клиницистов не только из-за трудностей тестирования уровня чувствительности и природной устойчивости микроорганизма ко многим препаратам. Широкий диапазон значений чувствительности к лекарствам, как указано ранее, объясняется различиями методик тестирования. Сравнение результатов немногочисленных экспериментов, проведенных в США, Бразилии и Швейцарии, не выявило зависимости чувствительности к лекарствам от происхождения штаммов.

Однако на основании совокупности исследований, проведенных в мире, составлены рекомендации но терапии инфекций, вызванных S. maltophilia. За немногими исключениями, большинство штаммов возбудителя чувствительны к триметоприм-сульфаметоксазолу. Этот препарат долго считали препаратом выбора для терапии инфекций S. maltophilia. Несмотря на рекомендации, следует отметить, что на большинство штаммов S. maltophilia препарат оказывает бактериостатическое действие. Поэтому его приходится использовать в почти максимально допустимых дозах. При этом токсичность сульфаниламида, входящего в состав данной лекарственной композиции, ограничивает ее применение. В последние годы предложено использовать сочетание триметоприма/сульфаметоксазола с тикарциллином/клавуланатом или цефалоспорином. Но для пациентов с непереносимостью триметоприма-сульфаметоксазола допустимо применять только тикарциллин/клавуланат.

Показано, что амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам недостаточно активны в отношении S. maltophilia. В то же время около 80% штаммов, выделенных от пациентов с пневмонией, как показали соответствующие исследования, чувствительны к цефоперазону и сульбактаму. Такие комбинации как азтреонам/сульбактам, азтреонам/тазобактам и клавулановая кислота не увеличивают активность против возбудителя, за исключением сочетания 2:1 и 1:1 (вес/вес) для азтреонама/клавулановой кислоты. Правда, фармакокинетика этих двух агентов показала, что уровень клавулановой кислоты в плазме снижается быстрее, чем уровень азтреонама, что ограничивает их клиническое применение.

Хинолоны нового поколения, такие как клинафлаксацин, спарфлаксацин, тровафлаксацин, оказались более активными, чем первые препараты этого класса. Так, сообщалось, что 93% ципрофлоксацин-резистентных штаммов S. maltophilia были in vitro чувствительны к клинафлоксацину. Однако данные по использованию новых хинолонов в клинической практике немногочисленны, поэтому значительный интерес будут представлять результаты широкого клинического применения этих препаратов. Аминогликозиды, включая новые их модификации, редко используются для монотерапии. В опытах in vitro положительные результаты наблюдались только в комбинации с другими антибактериальными агентами. Миноциклин и доксици-клин в эксперименте хорошо подавляли рост 5. maltophilia, в отличие от самого тетрациклина. Несколько исследователей опубликовали данные о хороших результатах лечениия инфекции S. maltophilia хлорамфениколом.

Лечение инфекции Stenotrophomonas maltophilia

Немногочисленность аналитических сведений об эффективности применявшихся препаратов как in vitro, так и в клинической практике, еще не позволяют окончательно сделать вывод о предпочтительном использовании каких-то определенных лекарств для терапии инфекций, вызванных S. maltophilia. Помимо подбора эффективных лекарственных препаратов, как считают клиницисты, необходимо уделить внимание устранению внутрибольничных причин возникновения инфекций у пациентов при заражении этим условно-патогенным микроорганизмом. По рекомендации клиницистов, следует также обратить внимание на больных с гематологической малигнизацией, трансплантацией, нейтропенией, после иммуносупрессивной терапии, на тяжело больных (с высокой температурой, гипотензией, в угнетенном психическом состоянии, с дисфункцией дыхания, страдающих ВИЧ-инфекцией и т. д.). Многие практикующие врачи отмечают, что при бактериемии, вызванной S. maltophilia, истинную причину летальности трудно распознать в условиях смешанной инфекции. Однако эти наблюдения не подкреплены статистическим анализом.

Профилактика инфекций, вызванных S. maltophilia. В настоящее время предложено несколько стратегий предохранения от инфекции S. maltophilia. Они включают в себя отказ от нерациональной антибиотикотерапии и слишком длительного использования клинического оборудования. При обслуживании больного необходима дезинфекция и/или стерилизация терапевтического дыхательного оборудования, сердечно-легочных аппаратов, гемодиализеров, морозильных камер для производства льда и т. д. Пациентам с нейтропенией не рекомендуется пить негазированную воду в бутылках (приемлема газированная вода). Во время вспышек внутрибольничных эпидемий, связанных с 5. maltophilia, необходимо строго следить за чистотой рук, применять гигиенические перчатки, защитную одежду, маски и т.д. Однако специфическая профилактика против S. maltophilia-инфекций пока не разработана.

Заключение. Несмотря на признание роли S. maltophilia в качестве существенного человеческого патогена как в больничных, так и в повседневных условиях, все еще ощущается дефицит информации об этом микроорганизме, особенно о присущих ему факторах патогенности. В связи с увеличением количества пациентов группы риска, таких как больные СПИДом или лица с иммуносупрессиями, частота инфекций с участием 5. maltophilia, по всей видимости, в ближайшие годы будет возрастать.

Лечение этих инфекций уже сейчас является серьезной лабораторной и клинической проблемой. Методы, используемые в настоящее время для определения чувствительности S. maltophilia к антимикробным агентам, часто дают противоречивые результаты и, следовательно, нуждаются в существенной доработке.

Эффективность альтернативных терапевтических агентов для лечения инфекций S. maltophilia, например, новых хинолонов, все еще изучается. Кроме того, необходимо клинически подтвердить синергидную антимикробную активность комбинации препаратов, выявленную in vitro.

Многое пока не ясно в эпидемиологии S. maltophilia. Разработка новых, быстрых и воспроизводимых систем типирования штаммов в сочетании с успехами в создании селективных культуральных сред обещают успешное решение существующих проблем. Это позволит получить больше информации о внутрибольничных резервуарах инфекции и путях передачи возбудителя. Однако в ближайшее время, по-видимому, S. maltophilia будет являться одним из основных объектов исследования для микробиологов, клиницистов, эпидемиологов.

- Читать далее "Условно-патогенные бактерии рода Acinetobacter: таксономия, морфология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.