Диагностика коматозных состояний обычно представляет значительные трудности, особенно при отсутствии анамнестических данных. В таких случаях диагноз основывается на характерных особенностях клинической картины.

Важное значение имеет темп развития коматозного состояния. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям (кровоизлияния, ишемический инсульт). Значительно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных интоксикациях (диабетическая, печеночная, почечная кома). То же самое следует сказать о коматозных состояниях инфекционного происхождения (энцефалиты, менингиты, общие инфекции).

Значительную помощь в установлении этиологии коматозного состояния могут оказать результаты лабораторного исследования. Они позволяют подтвердить или отвергнуть те предположения, которые возникли при обычном клиническом обследовании. Обнаружение повышенного уровня сахара в крови и моче делает весьма вероятным предположение о наличии у больного диабетической комы. Об этом же свидетельствует присутствие в моче ацетона.

Повышение уровня билирубина в крови отмечается при печеночной коме, высокие цифры остаточного азота и индикана в крови — при почечной коме. Однако следует иметь в виду, что увеличение содержания сахара и азота в крови иногда может иметь место и при некоторых других коматозных состояниях и не является абсолютно специфическим признаком указанных выше заболеваний.

Если в анамнезе имеются указания на возможность отравления угарным газом, существенную помощь может оказать исследование крови на карбоксигемоглобин.

Большую роль в диагностике коматозных состояний играет исследование ликвора. Обнаружение в нем крови свидетельствует о геморрагическом характере нарушений мозгового кровообращения, высокий цитоз является следствием инфекционных или инфекционно-аллергических заболеваний (менингиты), белково-клеточная диссоциация может навести на мысль о возможности туморозного процесса в головном мозге.

Очень важным методом является исследование электрической активности сердца. Оно должно проводиться всем больным, находящимся в коматозном состоянии, так как позволяет выявить острые нарушения коронарного кровообращения, ишемические очаги в стенках желудочков или предсердий, нарушения проводимости и др.

Установлению диагноза может способствовать осмотр вещей, обнаруженных у больного: рецептурных бланков, записных книжек, соответствующих лекарственных средств или упаковки из-под них.

От врача-невропатолога, участвующего в осмотре больного, в первую очередь требуется ответ на вопрос, не обусловлено ли коматозное состояние церебральным процессом. Прежде всего следует определить наличие или отсутствие одностороннего или асимметричного паралича. В легких случаях комы, когда имеются спонтанные движения, выяснить этот вопрос довольно легко. Возникающие в ответ на внешние относительно сильные раздражения (щипок, укол) движения защитного характера отмечаются на одной стороне и отсутствуют или резко ослаблены на парализованной.

Рефлексы с рук и ног обычно (но не постоянно) усилены на стороне гемиплегии. В случаях тяжелой комы значительно труднее обнаружить локальные симптомы одностороннего поражения. Этому помогает нахождение асимметрии мимической мускулатуры (опущение угла рта, симптом «паруса щеки» или симптом «курения трубки» на стороне паралича). При постукивании по скуловой дуге отмечается сокращение лицевой мускулатуры на здоровой стороне, тогда как на стороне паралича эти движения отсутствуют.

Анизокорию чаще всего можно выявить при наличии субдуральной или эпидуральной гематомы на стороне расширенного зрачка. Однако следует иметь в виду, что разный диаметр зрачков возможен при нарушениях кровообращения в области ствола, переломе основания черепа, тромбозе кавернозного синуса. В некоторых случаях при вызывании корнеального рефлекса или рефлекса со слизистой оболочки носа возникает защитное движение в «здоровой» руке, что позволяет определить сторону поражения. При резком надавливании на область пупартовой связки непарализованная нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, в то время как парализованная остается неподвижной.

При тяжелом коматозном состоянии защитные рефлексы угнетены, неопределенные данные получаются при исследовании сухожильных рефлексов. В этом случае следует попытаться определить состояние мышечного тонуса в руках. Врач поднимает обе руки больного и затем одновременно опускает. На неповрежденной стороне рука падает медленнее, чем на парализованной. Следует также обратить внимание на состояние мышц больного. На парализованной половине прогиб мышц туловища выражен больше, чем на «здоровой». Это особенно заметно на мышцах живота и бедер. Вследствие возникшей гипотонии возникает еще один постоянный симптом — отвисание парализованной стопы кнаружи (иногда она наружной стороной даже касается постели).

Если этот симптом отсутствует, то можно отвести обе стопы кнаружи, а затем отпустить руки: при этом пораженная стопа в отличие от здоровой не возвращается в исходное положение (Н. К. Боголепов).

Относительно быстро после возникновения локальных поражений головного мозга (инсульт, травма) возникает симптом Бабинского на стороне, противоположной очагу поражения. Обнаружение симптома Бабинского с двух сторон имеет меньшее диагностическое значение. Известно, например, что двусторонний симптом Бабинского может появляться у больных как в течение, так и вскоре после эпилептического приступа, на определенных стадиях анестезии при различных интоксикациях и даже в условиях глубокого сна. Обнаружение изолированного двустороннего симптома Бабинского еще не указывает на наличие локального органического церебрального поражения.

Асимметрично выраженный симптом Бабинского может служить показателем очагового поражения, свидетельствуя о его тяжести. Обнаружение четких локальных неврологических симптомов говорит о церебральном генезе коматозного состояния, что облегчает диагностику и повышает эффективность лечения.

- Обратно в раздел "неврология"

1. Клиника и диагностика опухоли бокового желудочка головного мозга
2. Дислокационные синдромы головного мозга. Клиника, диагностика дислокации мозга
3. Клиника кровоизлияния в опухоль головного мозга - диагностика
4. Дифференциация опухоли головного мозга и инсульта
5. Лечение отека головного мозга - препараты, дозировки
6. Клиника, диагностика метастазов опухолей в головной мозг
7. Клиника, диагностика эпилептического статуса
8. Неотложная помощь при эпилептическом статусе - лечение
9. Клиника коматозных состояний - виды
10. Диагностика коматозных состояний - объективный осмотр пациента в коме