Одиночный эпилептический припадок, как правило, не требует специальной неотложной терапии. Необходимо лишь следить, чтобы во время припадка больной не нанес себе повреждения: предотвратить прикусывание языка и ушибы об острые предметы, падение в огонь, воду и т. п. Не следует будить больного, впавшего в послеприпадочный сон.

При эпилептическом статусе тактика совершенно иная. Больного следует срочно поместить в больницу для проведения энергичного лечения как самого судорожного синдрома, так и вызванных им нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы и гомеостаза. Эпилептический статус означает состояние, характеризующееся достаточно продолжительным эпилептическим припадком или припадками, повторяющимися с настолько короткими интервалами, что наступает продолжительное и фиксированное эпилептическое Состояние (В. А. Карлов, Gastaut et al.).

Международной лигой борьбы с эпилепсией предложена следующая классификация различных видов эпилептического статуса.
I. Генерализованный эпилептический статус.
1. Генерализованный судорожный эпилептический статус:
а) тонико-клонический (статус больших припадков);
б) тонический;
в) клонический;
г) миоклонический.

2. Генерализованный несудорожный эпилептический статус (статус абсанса, пик-волновой ступор).

II. Фокальный (парциальный) эпилептический статус многих разновидностей.

III. Односторонний эпилептический статус, который обычно сопровождается преходящей остаточной гемиплегией или постоянным резидуальным гемипарезом.

Наиболее тяжелой формой эпилептического статуса является статус больших припадков. Он характеризуется судорожным синдромом (тонико-клонические судороги), нарушениями дыхания и кровообращения, грубыми изменениями гомеостаза. Судорожный синдром является ведущим. Именно он обусловливает развитие дыхательных, циркуляторных и метаболических нарушений. Судороги могут возникать внезапно, одновременно во всем теле ("первично генерализованный эпилептический припадок).

В некоторых случаях в самом начале можно уловить признаки очаговости в виде отклонения глаз или головы в сторону с последующей быстрой генерализацией (вторично генерализованный эпилептический припадок). Первыми проявлениями начинающихся припадков обычно являются короткая остановка дыхания, умеренный мидриаз и повышение мышечного тонуса.

В тонической фазе припадка возникает резко выраженное -напряжение различных мышечных групп (мышц лица, конечностей и туловища), глазные яблоки расходятся и отклоняются вверх, зрачки расширяются. Спазм мышц настолько выражен, что изменить положение конечностей невозможно. Продолжительность тонической фазы от 30 до 60 с. Затем возникают клонические судороги, наиболее выраженные в мышцах лица и рук. Вследствие ритмичных движений нижней челюсти рот то приоткрывается, то закрывается, из него выделяется окрашенная кровью пена, так как при этом больной обычно прикусывает язык.

В руках отмечаются движения сгибания и разгибания, в ногах — движения тройного укорочения и последующего удлинения. Клонические судороги следуют ритмично с постепенным замедлением ритма и полным их прекращением. Во время клонической фазы вследствие напряжения мышц брюшной стенки и нарушения иннервации сфинктера мочевого пузыря может произойти непроизвольное мочеиспускание; иногда наблюдается дефекация. Приступы могут сопровождаться рвотой. Вследствие нарушения дыхания кожные покровы лица и особенно слизистые оболочки приобретают синюшный, даже темно-фиолетовый оттенок. Вены шеи и головы набухают, становится заметной пульсация сонных артерий.

Соотношение тонической и клонической фаз может быть различным у разных больных. В некоторых случаях имеют место лишь тонические (тонический эпилептический статус) или клонические (клонический эпилептический статус) судороги. Однако такие варианты наблюдаются относительно редко. На протяжении обеих фаз припадка больной находится в тяжелом коматозном состоянии. В ходе эпилептического статуса после каждого из припадков наступает стадия постпароксизмального истощения, проявляющаяся углублением коматозного состояния, нарастанием мышечной гипотонии и угнетением рефлексов. По мере развития эпилептического статуса длительность этой стадии обычно нарастает, что приводит к развитию явлений эпилептической прострации.

Генерализованный миоклонический статус клинически проявляется постоянными или идущими сериями ритмичными генерализованными судорогами, длящимися несколько часов или даже суток. Как правило, миоклонический статус наблюдается у больных, страдающих миоклонус-эпилепсией, при различных вариантах липидозов, либо метаболических (печеночные, почечные) энцефалопатиях.

Эпилептический статус абсансов обычно развивается у больных с генерализованными формами эпилепсии (припадки типа абсансов). Как правило, статус абсансов возникает у детей до 10 лет, реже у людей до 20 лет. В более позднем возрасте подобные состояния — крайне редкое явление. Длительность статуса может варьировать от нескольких часов до нескольких суток. Описаны случаи длительностью до 1 мес. В большинстве наблюдений эпилептический статус абсанса продолжается около 12 ч. Клиническая картина статуса абсанса характеризуется одним симптомом — нарушением сознания.

Степень нарушения может быть различной — от легкой спутанности до сомнолентности и даже летаргии. Иногда наблюдаются миоклонические подергивания век, мышц лица, реже других мышечных групп. Начало статуса абсансов, как правило, постепенное и лишь в редких случаях внезапное. В большинстве случаев прекращение статуса (под влиянием ли лечения или спонтанное) также происходит постепенно. Статус petit mal может закончиться развернутым большим припадком. Амнезия на время статуса выражена по-разному в зависимости от степени нарушения сознания и может быть полной или частичной.

Диагностика эпилептического статуса абсансов почти невозможна без электроэнцефалографического исследования. Одним из наиболее достоверных признаков эпилептического статуса абсансов является обнаружение на ЭЭГ билатерально-синхронных комплексов пик — волна частотой 1—3 в секунду. В некоторых случаях патологические колебания в ЭЭГ могут быть не столь ритмичными и разбиваться на отдельные вспышки пик-волнового ритма частотой 3 в секунду, перемежающегося с множественными пиками.

Значительно реже, чем генерализованный эпилептический статус (примерно в 10% случаев), наблюдается парциальный (фокальный) эпилептический статус. Судороги чаще всего захватывают половину лица и соответствующую руку. В части случаев судорожные подергивания локализуются лишь в мышцах лица. Судороги могут постепенно распространяться и на другие мышечные группы. Преобладают клонические судороги, тоническая фаза иногда наблюдается в конце приступа либо вообще отсутствует. Длительность отдельного припадка обычно заметно меньше, чем при генерализованных формах, но частота их больше.

Сознание обычно сохранено и только при очень длительном течении парциального статуса сознание утрачивается, появляются мышечная гипотония и снижение сухожильных рефлексов, что свидетельствует о приближении коматозного состояния. Развитие последнего так же опасно, как и при генерализованном статусе.

В отличие от фокального при одностороннем (гемиплегическом) эпилептическом статусе судороги не распространяются из мест их первичного возникновения, а возникают сразу во всей половине тела. Они носят тонико-клонический характер. В паузах между припадками при одностороннем эпилептическом статусе сознание может быть сохранено, но затем наступает постпароксизмальная фаза, как и при генерализованном большом припадке, характеризующаяся утратой сознания и угнетением рефлексов. Односторонний эпилептический статус чаще отмечается в раннем детском возрасте (до 3 лет).

Как правило, эпилептический статус такого типа — первое проявление эпилепсии. Реже у новорожденных и маленьких детей гемиплегический статус может быть обусловлен недостаточностью витамина В6 или гипокальциемией. У детей более старшего возраста он иногда возникает при подъеме температуры, т. е. служит проявлением так называемых фебрильных судорог. У взрослых больных односторонний эпилептический статус обычно сопровождается постприпадочным транзиторным или постоянным гемипарезом, реже гемиплегией.

Все случаи эпилептического статуса по этиологическому принципу можно разделить на две группы: эпилептический статус первичный и как проявление других заболеваний (опухоли и паразиты мозга, инсульты, менингоэнцефалиты), т. е. вторичный, симптоматический эпилептический статус. При терапии необходимо учитывать генез статуса, так как в случаях вторичного, симптоматического статуса следует применять воздействия, направленные на основное заболевание.

При дифференциальной диагностике собственно эпилептического статуса и его вторичной формы следует иметь в виду, что первый чаще возникает у лиц молодого возраста, тогда как у больных более старшей возрастной группы чаще наблюдается симптоматический эпилептический статус.

Первичному эпилептическому статусу, как правило, предшествуют проявления эпилепсии. В случаях вторичного, симптоматического эпилептического статуса в анамнезе нет указаний на наличие судорожных припадков. Для первичного статуса более характерен генерализованный тип судорожных сокращений, тогда как при симптоматическом преобладают очаговые судороги. Неравномерное во время статуса расширение зрачков и неодновременное их сужение в постпароксизмальной стадии в определенной степени могут свидетельствовать о симптоматическом характере эпилептического статуса.

Полезные сведения для дифференциальной диагностики можно получить при исследовании биоэлектрической активности мозга. Пароксизмальные билатерально-синхронизированные эпилептические разряды при собственно эпилептическом статусе встречаются значительно чаще, чем при симптоматическом.

Наиболее частой причиной симптоматического эпилептического статуса в пожилом возрасте являются нарушения мозгового кровообращения (В. А. Карлов). Развитие эпилептического статуса чаще наблюдается при ишемических нарушениях, чем при кровоизлияниях в мозг.

Для эпилептического статуса, возникающего на высоте нейроинфекции, характерны предшествующий лихорадочный период, воспалительные изменения ликвора.

В диагностике эпилептического статуса, обусловленного объемными интракраниальными процессами (опухоль, абсцесс, гематома), решающее значение, помимо анамнеза, имеют данные эхоэнцефалографии, при которой обнаруживается смещение срединных структур. Более часто эпилептический статус наблюдается при поражении лобных и височных долей.

Тоническую форму эпилептического статуса следует отличать от горметонического синдрома, возникающего обычно при кровоизлияниях в мозг с грубым воздействием на стволовые структуры.

Судорожные сокращения при эпилептическом статусе возникают молниеносно. Они наблюдаются не только в конечностях, но и в мимической мускулатуре лица. В случаях же горметонии судороги развиваются более медленно. Кроме того, для горметонии характерны такие симптомы, которые обычно не наблюдаются при эпилептическом статусе: маятникообразные движения глазных яблок, движения типа автоматизированной жестикуляции, появление хватательного и защитных рефлексов. Ритм судорог при горметонии может совпадать с ритмом дыхания. Нередко судороги провоцируются внешними раздражениями.

Следует подчеркнуть, что сохранение сознания при некоторых видах эпилептического статуса не должно служить препятствием для установления диагноза последнего, а следовательно, принятия соответствующих энергичных терапевтических мер.

Нелеченый или не поддающийся терапевтическим мероприятиям эпилептический статус неизбежно приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и трансформации клинической картины. Длительность судорожных приступов уменьшается, они приобретают преимущественно тонический характер, углубляется коматозное состояние. Снижается мышечный тонус, исчезают сухожильные рефлексы, больной перестает реагировать даже на сильные раздражения. Появляются фасцикуляции, которые особенно заметны в промежутках между припадками. Нарастают нарушения дыхания; оно становится поверхностным, волнообразным с постепенным переходом в периодическое типа Чейна — Стокса.

Снижается артериальное давление, появляется стойкая тахикардия. Повышается температура, усиливаются гиперемия лица, потливость. В терминальной стадии судороги прекращаются, больной впадает в состояние эпилептической прострации: взор становится безучастным, зрачки расширены, рот полуоткрыт. При явлениях нарастающих дыхательных, циркуляторных и метаболических расстройств наступает смерть.

Патофизиологические механизмы возникновения эпилептического статуса во многом остаются неясными. Можно предположить, что важным условием его развития является возникновение высокоактивных эпилептогенных очагов. Одним из факторов, определяющих степень активности, является их локализация. Максимальное количество эпилептических статусов возникает при образовании эпилептогенных очагов в височной или лобно-височной области, преимущественно слева. Определенное значение в развитии эпилептического статуса отводится недостаточности тормозных систем: ретикулярной формации ствола, хвостатого ядра, мозжечка.

В ходе повторяющихся припадков, особенно в их тонической фазе отмечается задержка дыхания (апноэ) вследствие спазма дыхательной мускулатуры. В пост-пароксизмальной стадии дыхание становится шумным, в акт вдоха включается дополнительная мускулатура, что сопровождается развитием явлений гипервентиляции. При длительном состоянии эпилептического статуса к указанным явлениям присоединяются нарушения, связанные с ухудшением проходимости трахеобронхиального дерева. В полости носоглотки скапливается повышенное количество слюны и слизи, что обусловлено снижением или полной утратой глотательного и кашлевого рефлексов.

Попадание слюны, слизи, рвотных масс в верхние дыхательные пути сопровождается снижением альвеолярной вентиляции, гипоксемией и гипоксией. Возможно развитие аспирационной пневмонии и ателектазов.

Изменения сердечной деятельности обусловлены не только самими судорогами, но в определенной степени гиперсинхронными эпилептическими разрядами, распространяющимися на соответствующие стволовые и гипоталамические структуры, ответственные за регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечной деятельности связаны и с огромным увеличением нагрузки на весь циркуляторный аппарат во время судорог.

Одним из тяжелых нарушений, возникающих при длительном эпилептическом статусе, является ацидоз. В его происхождении основное значение имеет усиленная мышечная деятельность в условиях кислородной недостаточности.

Таким образом, эпилептический статус является результатом чрезмерной активации эпилептогенных очагов (или очага) при ослаблении противостоящих тормозных систем. В ходе развития статуса сначала возникают дыхательные нарушения, затем к ним присоединяются сердечно-сосудистые расстройства и нарушается гомеостаз. Образуется своего рода порочный круг, где судорожные пароксизмы вызывают метаболические нарушения, а последние стимулируют поддержание судорожных компонентов.

- Читать "Неотложная помощь при эпилептическом статусе - лечение"

1. Клиника и диагностика опухоли бокового желудочка головного мозга
2. Дислокационные синдромы головного мозга. Клиника, диагностика дислокации мозга
3. Клиника кровоизлияния в опухоль головного мозга - диагностика
4. Дифференциация опухоли головного мозга и инсульта
5. Лечение отека головного мозга - препараты, дозировки
6. Клиника, диагностика метастазов опухолей в головной мозг
7. Клиника, диагностика эпилептического статуса
8. Неотложная помощь при эпилептическом статусе - лечение
9. Клиника коматозных состояний - виды
10. Диагностика коматозных состояний - объективный осмотр пациента в коме