Лекарства для лечения менингита
Наиболее частыми возбудителями бактериального менингита являются Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, а у невакцинированных детей раннего возраста — Hamophilus influenzae type b (Hib). В неонатальном периоде в возникновении менингита велика роль стрептококка группы В, Listeria monocytogenes и грамотрицательных палочек.
Окраска спинномозговой жидкости (СМЖ) по Граму помогает быстро установить этиологию заболевания. Из-за появления резистентных штаммов для выбора антибиотика рекомендуется определение его минимальной подавляющей концентрации (МПК) для всех микроорганизмов, вызывающих менингит.
Доказана эффективность лечения менингита цефотаксимом, цефтриаксоном, меропенемом и пенициллином. Аминогликозиды, клиндамицин, эритромицин и цефалоспорины первого поколения неэффективны из-за плохого проникновения в СМЖ. Хлорамфеникол, ко-тримоксазол и метронидазол хорошо проникают в СМЖ при пероральном приеме.
Большинство других лекарственных средств приходится вводить внутривенно в больших дозах. Эндолюмбальное введение антибиотиков обычно не рекомендуется, но иногда может быть оправданным в случае бактериальных и грибковых инфекций, требующих назначения препаратов, не проникающих в СМЖ.
Спорным остается вопрос о назначении при остром менингите кортикостероидов. Обнаружено, что введение дексаметазона до начала антибиотикотерапии уменьшает частоту осложнений у детей, особенно в случае менингита, вызванного Hib. Однако для взрослых и новорожденных это утверждение является бездоказательным.
Если в лечении больного менингитом возникают какие-либо затруднения, следует проконсультироваться с клиническим микробиологом, инфекционистом или опытным педиатром.
В случае неосложненного менингита, вызванного Натоphilus influenzae, Neisseria meningitidis или Streptococcus pneumoniae, курс лечения может быть завершен на дому, если налажена амбулаторная внутривенная антибиотикотерапия. Накоплен положительный опыт внутривенного введения 2 г цефтриаксона каждые 24 часа.
Тактика ведения больных менингитом на догоспитальном этапе
Быстрое и рано начатое лечение бактериального менингита связано с более низкой смертностью и инвалидизацией. Если клиническая картина позволяет заподозрить бактериальный менингит, следует немедленно ввести бензилпе-нициллин парентерально до перевода больного в больницу, поскольку менингококковый сепсис может быстро вызвать летальный исход.
Бензилпенициллин 60 мг/кг, максимально до 3 г в/в или в/м.
При гиперчувствительности к пенициллину или же при нахождении больного в отдаленных районах, где последующая парентеральная терапия может быть значительно отсрочена (более 6 часов) используйте:
Цефтриаксон 50мг/кг, максимально до 2 г в/в.
Если возможно, культуры крови или аспираты с кожных повреждений должны быть взяты до назначения антибиотиков и отосланы в больницу вместе с больным.
Неотложное и раннее госпитальное лечение менингита
Если больной не получил пенициллин в большой дозе, a все тесты, включая люмбальную пункцию, будут отложены более чем на 20 минут, назначьте эмпирически антибиотики, как указано ниже. Не следует медлить с назначением антибиотиков в ожидании компьютерно-томографического исследования.
Микроскопия СМЖ и данные его посева на наличие микроорганизмов играют решающую роль в проведении анти-биотикотерапии. Поэтому люмбальная пункция должна быть проведена как можно быстрее, а посевы крови и мазок из ротоглотки на микроорганизмы — как только больной поступит в больницу, чтобы увеличить шансы выращивания микроорганизма, ответственного за развитие менингита.
Эмпирическое лечение менингита (когда возбудитель или чувствительность к антибиотикам еще не установлены). Следует начать эмпирическое лечение, направленное против трех наиболее распространенных возбудителей. Больным в возрасте от 3 месяцев до 15 лет пенициллин можно не назначать, поскольку его добавляют к комплексной антибиотикотерапии для подавления Listeria monocytogenes, резистентной к цефалоспоринам, а этот возбудитель редко встречается в данной возрастной группе, если только не применялись иммуносупрессоры.
Цефотаксим 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в с интервалом 6 ч
или
Цефтриаксон 4 г (детям: 100 мг/кг, но не более 4 г) в/в ежедневно в 1 или 2 приема в течение 7—10 дней.
Кроме того, назначается:
Бензилпенициллин 1,8 г (детям: 60мг/кг, но не более 1,8 г) в/в каждые 4ч в течение 7—10 дней
Амоксициллин или ампициллин 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в каждые 4ч в течение 7—10 дней.
Если обнаруживаются грамотрицательные диплококки, добавляется ванкомицин с тем, чтобы резистентный или малочувствительный к пенициллину и/или цефалоспорину Streptococcus pneumoniae подавлялся до тех пор, пока не будет определена чувствительность микроорганизма к антибиотикам. Ванкомицин показан в случае нейтрофильного лейкоцитоза, когда не удается обнаружить микроорганизмы, а также в случаях, когда вирусный или менингококковый менингит маловероятен.
Ванкомицин 500 мг (детям: 15 мг/кг, но не более 500 мг) в/в каждые 6 ч.
Ванкомицин должен быть отменен, если выделен не пневмококк или обнаружен пневмококк, чувствительный к пенициллину (МПК<0,125 мг/л).
Как только возбудитель менингита установлен или известны результаты пробы на чувствительность к антибиотикам, выберите один из режимов направленного лечения менингита. Если возбудитель не обнаружен, то продолжайте эмпирическую терапию в течение 10 дней.
Направленное лечение менингита (обнаружен известный микроорганизм с известной чувствительностью к антибиотикам).
Менингит, вызванный Haemophilus influenzae type b (Hib)
Назначьте:
Цефотаксим 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в каждые 6 ч
Цефтриаксон 4 г (детям: 100мг/кг, но не более 4 г) в/в ежедневно в 1 или 2 приема в течение 7—10 дней.
Если чувствительность микроорганизма доказана, назначьте:
Амоксициллин или ампициллин 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в каждые 4 ч в течение 7—10 дней.
Профилактическое назначение антибиотиков показано контактным лицам (взрослым и детям, имевшим тесный контакт с теми, кто заболел менингитом), всем домашним (если они не были иммунизированы) и всем детям и работникам дошкольных учреждений, если заболевший проводил там более 18 часов в неделю. В случае сомнений следует проконсультироваться с органами здравоохранения, клиническим микробиологом или врачом-инфекционистом.
Оптимальный режим профилактики:
Рифампицин 600 мг (новорожденным: 10 мг/кг; детям: 20 мг/кг, но не более 600 мг) внутрь в течение 4 дней.
Хотя полученных данных недостаточно, вместо рифам-пицина можно, по-видимому, использовать:
Цефтриаксон 1 г (детям: 50 мг/кг, но не более 1 г) в/м ежедневно в течение 2 дней.
Если заболевший моложе двух лет, следует начать полный курс вакцинации против Hib сразу после выздоровления независимо от предыдущей Hib-иммунизации. Невак-цинированные контактные лица моложе пяти лет должны быть незамедлительно иммунизированы.
Менингит, вызванный Neisseria meningitides
Назначьте:
Бензилпенициллин 1,8 г (детям: 60 мг/кг, но не более 1,8 г) в/в каждые 4ч в течение 5— 7 дней.
У больных с гиперчувствительностью к пенициллину (за исключением немедленной гиперчувствительности) назначьте:
Цефотаксим 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в каждые 6 ч
или
Цефтриаксон 4 г (детям: 100 мг/кг, но не более 4 г) в/в ежедневно в 1 или 2 разделенных дозах в течение 5—7 дней.
Профилактическое назначение антибиотиков проводится контактным лицам (если только не назначается цефтриаксон или цефотаксим) и всем домашним. При проведении профилактики за пределами дома необходимо заручиться поддержкой органов здравоохранения, клинического микробиолога или врача-инфекциониста.
Подходящий режим профилактики:
Рифампицин 600мг (новорожденным: 5 мг/кг; детям: 10 мг/кг, но не более 600 мг) п/о каждые 12 ч в течение 2 дней.
Если рифампицин по каким-либо причинам не подходит, применяйте:
Цефтриаксон 250 мг (детям: 125 мг/кг) в/м
или
Ципрофлоксацин 500 мг п/о однократно.
Менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae
В культурах МПК>0,125 мг/л используйте ванкомицин + цефотаксим либо цефтриаксон. Необходима консультация специалиста, особенно если МПК этих цефалоспоринов повышена. Возможной альтернативой ванкомицину является рифампицин. Для пенициллинчувствительных культур (МПК<0,125 мг/л) используйте:
Бензилпенициллин 1,8г (детям: 60 мг/кг, но не более 1,8 г) в/в каждые 4 ч на протяжении 10 дней.
Тяжелым больным может потребоваться лечения до 3 недель.
Менингит, вызванный Listeria monocytogenes
Эффективность пенициллина и амоксициллина (ампициллина) представляется одинаковой. Имеются данные, что добавление ко-тримоксазола дает положительный эффект. У больных с гиперчувствительностью к пенициллину может применяться монотерапия ко-тримоксазолом. Часто необходимо длительное лечение, достигающее 3—6 недель. Польза от добавления аминогликозида не ясна.
Ко-тримоксазол 160/800 мг (детям: 5/25 мг/кг, но не более 160/800 мг) в/в каждые 6 ч
+/или
Бензилпенициллин 1,8 г (детям: 60 мг/кг, но не более 1,8 г) в/в каждые 4 ч
или
Амоксициллин или ампициллин 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в каждые 4 ч.
Менингит, вызванный Cryptococcus neoformans
Традиционным лечением является внутривенное введения амфотерицина плюс внутривенное или пероральное назначение флуцитазина. В настоящее время чаще назначается флуконазол, особенно при поддерживающей терапии при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Необходима консультация специалиста.
Внутрибольничный менингит
Нижеприведенные режимы эмпирического лечения должны быть изменены в зависимости от результатов окраски по Граму и роста в культуре. Необходима консультация специалиста.
Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 ч (детям: 15 мг/кг, но не более 500 мг в/в каждые 6 ч)
+/или
Цефотаксим 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в через 6ч
или
Цефтриаксон 2 г (детям: 50 мг/кг, но не более 2 г) в/в через 12 ч
или
Меропенем 1 г (детям: 40 мг/кг, но не более 1 г) в/в каждые 8 ч.
Меропенем предпочтительнее имипенема вследствие меньшего риска возникновения судорог.
Видео определения менингеальных симптомов
- Читать "Лекарства для лечения абсцесса мозга"
Оглавление темы "Лечение в неврологии":- Лечение боли при гайморите - синусите
- Лекарства для лечения боли при невропатии
- Лекарства для лечения укачивания
- Лекарства для лечения головокружения
- Лечение головокружения при болезни Меньера
- Лечение головокружения при мигрени
- Лечение головокружения вызванного движением - упражнения
- Лекарства для лечения менингита
- Лекарства для лечения абсцесса мозга
- Лекарства для лечения эпидурального абсцесса