Мозжечковые артерии образуют многочисленные коллатерали, поэтому окклюзия одного из сосудов часто приводит к образованию лишь небольшого очага инфаркта, который может протекать бессимптомно. Образование более обширного ишемического очага, что встречается реже, приводит к появлению симптомов поражения мозжечка, особенно в острой фазе заболевания. Сопутствующий отек ткани мозжечка может вызывать быстро прогрессирующую компрессию IV желудочка, что приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии и создает угрозу вклинения.

Задняя нижняя мозжечковая артерия. Проксимальная окклюзия задней нижней мозжечковой артерии оказывается причиной ишемии в заднебоковой части продолговатого мозга, что обычно приводит к возникновению частичного или полного синдрома Валленберга. Задняя нижняя мозжечковая артерия принимает участие (значительно различающееся у разных людей) в кровоснабжении мозжечка, поэтому окклюзия этой артерии может приводить к выраженным в той или иной степени симптомам поражения мозжечка, в частности, гемиатаксии, дисметрии, латеропульсии и дисдиадохокинезу.

Симптомы поражения мозжечка всегда выявляются на стороне инфаркта. Они также часто сопровождаются тошнотой и рвотой; на основании этих симптомов ошибочно диагностируется желудочно-кишечное расстройство, а не заболевание нервной системы. Несвоевременная диагностика поражения мозжечка может привести к потенциально опасным последствиям. Если окклюзия задней нижней мозжечковой артерии располагается очень близко от начала артерии, мозжечковые симптомы могут полностью отсутствовать. При дистальной окклюзии артерии, наоборот, могут отсутствовать симптомы поражения ствола мозга.

На первичной КТ признаков поражения мозжечка может не быть. Это связано с тем, что на ранней стадии заболевания очаг инфаркта может быть на КТ не виден; кроме того, мозжечок недостаточно хорошо визуализируется на КТ из-за множества артефактов от костей задней черепной ямки.

В итоге даже крупные инфаркты в мозжечке могут быть пропущены и не диагностированы до тех пор, пока нарастающий цитотоксический отек не приведет к появлению симптомов сдавления ствола мозга. К ним относятся нарушение сознания, рвота и нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вплоть до остановки дыхания. Поэтому при подозрении на инсульт в области мозжечка или ствола мозга, если первичная КТ не выявляет патологических изменений, через несколько часов следует повторно назначить нейровизуализацию (возможно вновь провести КТ, однако предпочтение в этой ситуации отдают диффузно-взвешенной МРТ).

Передняя нижняя мозжечковая артерия. Клинические проявления, обусловленные окклюзией этой артерии, как и при окклюзии задней нижней мозжечковой артерии, разнообразны из-за того, что ход этой артерии и бассейн ее кровоснабжения значительно варьируют у разных людей.

Возможно появление гемиатаксии на стороне поражения и нистагма, нарушение функции VII и VIII черепных нервов. Окклюзия артерии лабиринта (это ветвь передней нижней мозжечковой артерии) может привести к острой потере слуха.

Верхняя мозжечковая артерия. Окклюзия верхней мозжечковой артерии вызывает появление тяжелой атаксии в связи с развитием инфаркта верхней мозжечковой ножки, а также астазии и абазии. Повреждение ткани мозга в области покрышки моста вызывает чувствительные нарушения на ипсилатеральной половине лица, в контралатеральной половине туловища и конечностях, включая выпадение всех видов чувствительности (синдром поражения оральной части покрышки моста).

Результаты аутопсии показали, что у многих людей удлиненная петля верхней мозжечковой артерии соприкасается с тройничным нервом чуть дистальнее места выхода его корешка из моста мозга. Эта анатомическая особенность не имеет клинического значения, когда является случайной находкой. Однако выявление этой структурной особенности у многих больных с невралгией тройничного нерва позволяет предположить ее участие в патофизиологии этого заболевания, которому свойственны приступы невероятно сильной «пронзающей» боли на одной половине лица.

Невралгия тройничного нерва обычно хорошо поддается медика менто.зному лечению, например, карбамазепином. Однако в рефрактерных случаях выполняют нейрохирургическое вмешательство: нерв и сосудистую петлю от деляют друг от друга прокладкой из синтетического материала («микроваскуляр ная декомпрессия», «операция Джанетта»).

Клинический пример инфаркта в области мозжечка

Мужчина 63 лет, старший плотник, организовал праздничную вечеринку для членов своей бригады в честь 30-летия своего предприятия. Как это обычно бывает в таких случаях, алкоголь тек рекой.

Проснувшись поздно ночью, он почувствовал сильное головокружение, головную боль и тошноту. Попытавшись встать, он тут же упал на пол и с большим трудом снова поднялся на кровать. Примерно через полчаса с короткими интервалами возникли повторные эпизоды рвоты. Жена больного вызвала врача скорой помощи, несмотря на настойчивые заверения мужа, что он «просто выпил лишнего».

Врач, приехавший через несколько минут, собрал анамнез и осмотрел больного (провел краткий общий и неврологический осмотр). Основные показатели функции нервной системы были в норме: мышечная сила, чувствительность и рефлексы сохранены и симметричны, однако больной не мог самостоятельно сесть из положения лежа, не способен сидеть, стоять и ходить.

Врач посчитал, что эти симптомы связаны с гиповолемией, вызванной рвотой, причиной которой послужила острая кишечная инфекция. Он назначил метоклопрамид (церукал), посоветовал больному пить много жидкости, а утром вызвать участкового врача.

Рвота продолжалась всю ночь, к утру появилась и прогрессировала спутанность сознания. В 4 часа утра жена уже не смогла разбудить больного — он не реагировал даже на громкий крик. Жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в стационар. Обследование, проведенное в стационаре, включая ЭЭГ, не позволило установить диагноз.

Во время неврологического осмотра больной не мог выполнить простейшие просьбы. Казалось, он не понимал, о чем его просят, однако по просьбе врача следил глазами за двигающимся фонариком (при этом выявлялся установочный нистагм). По рекомендации невролога в экстренном порядке проведена МРТ головного мозга, которая выявила крупный очаг инфаркта в правом полушарии мозжечка. Зона отека, окружающая очаг инфаркта, сдавливала ткань мозжечка.

Интенсивная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга (дегидратация), не привела к улучшению состояния больного. В связи с этим он был переведен в нейрохирургическое отделение, где были выполнены декомпрессия задней черепной ямки и шунтирование желудочковой системы. После операции состояние больного быстро стабилизировалось.

Инфаркты в мозжечке нередко представляют трудности для диагностики в связи с тем, что часто вызывают лишь легкую атаксию конечностей в сочетании с более выраженной туловищной атаксией. В таких случаях традиционно используемые координаторные пробы, включающие оценку положения конечностей и выполнение произвольных (целенаправленных) движений в конечностях, не выявляют патологических изменений.

Рвота часто расценивается, как проявление желудочно-кишечных нарушений, поэтому необходимое в этой ситуации нейровизуализационное исследование может откладываться до тех пор, пока повышение внутричерепного давления не приведет к ухудшению состояния больного. КТ, проведенная на ранних стадиях острого процесса, может не выявить патологических изменений, однако диффузно-взвешенная МРТ уже в этот период позволяет обнаружить причину заболевания.

- Читать "Острый тромбоз вен и венозных синусов головного мозга: причины, диагностика, лечение"

1. Диагностика ишемии головного мозга
2. Компьютерная томография при ишемии головного мозга. Диагностическая ценность
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при ишемии головного мозга. Диагностическая ценность
4. Ультразвуковые и радиоизотопные методы диагностики ишемии головного мозга. Диагностическая ценность
5. Неотложная помощь при ишемическом инсульте. Принципы лечения ишемического инсульта
6. Пример тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии. Эффективность
7. Пример тромболизиса тромба в базилярной артерии. Эффективность
8. Таламические сосудистые синдромы. Диагностика
9. Мозжечковые сосудистые синдромы. Диагностика инфаркта мозжечка
10. Острый тромбоз вен и венозных синусов головного мозга: причины, диагностика, лечение