Причиной ишемии головного мозга обычно становится нарушение притока к нему артериальной крови, однако ее причиной становится также нарушение венозного оттока, хотя и значительно реже. При окклюзии мозговой вены увеличивается объем крови и повышается венозное давление в той области мозга, от которой в норме она осуществляет венозный отток. Артериовенозный градиент давления в капиллярах мозга падает, что приводит к замедлению кровотока, уменьшению перфузии и нарушению доставки кислорода и питательных веществ в ткани мозга.

Одновременно повышается транскапиллярный градиент давления, что способствует выходу жидкости из капилляров в окружающую ткань (вазогенный отек). Это приводит к нарушению жизнедеятельности нейронов в пострадавшей ткани мозга, а при длительном сохранении этих изменений — к гибели нервных клеток. Венозный инфаркт обычно сопровождается разрывом мелких сосудов (вероятно, венозных) в зоне инфаркта, что приводит к развитию интрапаренхиматозного кровоизлияния (так называемое венозное кровоизлияние, создающее на КТ характерную картину «соль с перцем»).

Этиология острого тромбоза вен и синусов головного мозга. Основной причиной острого нарушения венозного оттока из головного мозга является тромбоз синусов твердой мозговой оболочки и паренхиматозных вен, обеспечивающих отток венозной крови в эти синусы. Предрасполагающими факторами являются коагулопатия, например, дефицит протеинов S и С, фактора V, а также антифосфолипидный синдром, прием оральных контрацептивов, курение, прием стероидных гормонов, дегидратация, аутоиммунные заболевания, такие как болезнь Бехчета и Крона, и послеродовый период.

Клинические проявления острого тромбоза вен и синусов головного мозга. Клинические проявления тромбоза венозного синуса разнообразны и зависят от нахождения и распространенности венозной окклюзии, а также от степени развития коллатералей, сохранивших венозный отток от определенной зоны мозга. У одного больного относительно ограниченное поражение (венозная окклюзия) может вызвать обширное интрапаренхиматозное кровоизлияние, в то время какудругого распространенная окклюзия может протекать практически бессимптомно. Проспективная оценка в каждой конкретной клинической ситуации, как правило, невозможна.

Клинические проявления тромбоза венозного синуса, как правило, включают общемозговые симптомы — головную боль и эпилептические припадки. Возможно появление очаговых неврологических симптомов, которые чаще возникают не внезапно, а прогрессируют в течение нескольких часов, что присуще тромбозу венозного синуса. Другим важным диагностическим признаком являются симптомы внутричерепной гипертензии, например, отекдиска зрительного нерва.

При тромбозе венозного синуса возможно очень быстрое (иногда развивающееся в течение одного часа) ухудшение состояния больного, обусловленное, как правило, поражением внутренних мозговых вен или развитием обширного интрапаренхиматозного венозного кровоизлияния.

Методы диагностики острого тромбоза вен и синусов головного мозга. Подтверждение или исключение тромбоза венозного синуса часто затруднено, даже при использовании современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ, цифровая субтракционная ангиография).

КТ при остром тромбозе вен и синусов головного мозга. В классических случаях острый тромбоз венозного синуса может быть диагностирован с помощью КТ, в частности, с помощью КТ-венографии с введением контрастного препарата. Диагностические затруднения возникают при врожденных сосудистых аномалиях, небольших окклюзиях, а также при тромбозе прямого синуса и внутренних мозговых вен. Также при помощи КТ нередко бывает трудно выявитьдолго сохраняющийся тромбоз венозного синуса.

МРТ при остром тромбозе вен и синусов головного мозга. В настоящее время МРТ — наиболее информативный метод диагностики патологии венозной системы головного мозга. МРТ позволяет получить изображение вен в разнообразных плоскостях, а для исследования венозного кровотока могут быть выполнены потоко-чувствительные последовательности. Достаточно высокое разрешение МРТ позволяет получить хорошее изображение внутренних мозговых вен.

Кроме того, МРТ позволяет получить изображение паренхимы мозга. Расположение и внешние признаки паренхиматозного очага могут помочь в диагностике венозной обструкции. Например, обструкция внутренних мозговых вен проявляется типичным поражением таламуса, а тромбоз поперечного синуса — поражением височной доли. Однако диагностическая ценность МРТ (как и КТ) снижается при определенных вариантах развития сосудистой системы мозга, а также в результате эффектов, обусловленныхдвижением крови, которые в настоящее время изучены не достаточно.

Поэтому тромбоз венозного синуса выявляется на МРТ не во всех случаях, а в ряде случаев МРТ дает ложно-положительный результат. Кроме того, проведение МРТ затруднено у больных, которые не могут правильно выполнять инструкции, и у больных с нарушением сознания; при этом могут получиться сомнительные результаты. В некоторых случаях МРТ необходимо проводить под общей анестезией.

Внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография при остром тромбозе вен и синусов головного мозга. Внутриартериальная ангиография, или цифровая субтракционная ангиография, раньше считалась единственным надежным методом диагностики тромбоза венозного синуса. К сожалению, возможности применения этого метода ограничиваются в тех же клинических ситуациях, в которых не позволяют точно установить диагноз и другие методы. В настоящее время для диагностики тромбоза венозного синуса цифровая субтракционная ангиография используется лишь в редких случаях, поскольку она сопряжена с большим риском осложнений, чем МРТ.

Клиническое течение, лечение и прогноз острого тромбоза вен и синусов головного мозга. Клиническая картина спонтанного течения тромбоза венозного синуса не изучена. Раньше считалось, что большинство случаев тромбоза заканчиваются летальным исходом. Вероятно, это связано с тем, что при небольшой выраженности тромбоз венозного синуса часто не диагностируют, и правильный диагноз в конечном итоге устанавливают только после неблагоприятного исхода. Особенно сложна диагностика окклюзии прямого синуса и/или глубоких мозговых вен.

Этот тип венозной обструкции связан с высокой летальностью, так как часто приводит к некрозу промежуточного мозга, распространенность которого в любом случае не совместима с жизнью. При этом возможно также кровоизлияние в мозжечок со смещением мозговых структур. Тромбоз прямого синуса и внутренних мозговых вен иногда течет изолированно, однако чаще он лишь подводит итог прогрессирующему тромбозу остальных венозных синусов.

Прогноз тромбоза венозного синуса значительно улучшился после начала применения антикоагулянтов (гепарин). Гепарин вводят также в случаях интрапаренхиматозного кровоизлияния вследствие тромбоза венозного синуса. В таких ситуациях правильная трактовка кровоизлияния как результата тромбоза является определяющей, поскольку в остальных случаях внутримозгового кровоизлияния прием антикоагулянтов абсолютно противопоказан. Фибринолитическая терапия в лечении тромбоза венозного синуса оказалась не эффективной. Хирургическое лечение венозного кровоизлияния также не целесообразно.

Считают, что прием антикоагулянтов способен приостановить прогрессирование тромбоза венозного синуса, а также способствует открытию коллатеральных венозных путей и улучшению микроциркуляции. В острой фазе гепарин вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием антикоагулянтов, который продлевается до 6 месяцев. Катамнестическое наблюдение проводят с целью выявления рецидивов на ранних стадиях, особенно при установлении известных факторов риска. В большинстве случаев в основе тромбоза венозного синуса лежит склонность больных к гиперкоагуляции, требующая применения антикоагулянтов на протяжении всей жизни.

- Обратно в раздел "неврология"

1. Диагностика ишемии головного мозга
2. Компьютерная томография при ишемии головного мозга. Диагностическая ценность
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при ишемии головного мозга. Диагностическая ценность
4. Ультразвуковые и радиоизотопные методы диагностики ишемии головного мозга. Диагностическая ценность
5. Неотложная помощь при ишемическом инсульте. Принципы лечения ишемического инсульта
6. Пример тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии. Эффективность
7. Пример тромболизиса тромба в базилярной артерии. Эффективность
8. Таламические сосудистые синдромы. Диагностика
9. Мозжечковые сосудистые синдромы. Диагностика инфаркта мозжечка
10. Острый тромбоз вен и венозных синусов головного мозга: причины, диагностика, лечение