Очаговые припадки у детей: признаки, клиника, диагностика

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Очаговые припадки у детей: признаки, клиника, диагностика

Очаговые типичные моторные припадки Гагарина-Джексона встречаются реже у детей, чем у взрослых. Когда все же они появляются, главным образом у детей старшего возрасте, они носят признаки припадков взрослого с локализованными судорогами без потери сознания. В большинстве случаев они представляют собой лишь начало генерализованного припадка с потерей сознания.
Очаговый характер эпилептического припадка вытекает из анамнестических данных, из характера развертывания этого припадка, а также из электрсэнцефалографического исследования.

В анамнезе больных, страдающих очаговой эпилепсией, обнаруживаются акушерские травмы, инфекции, энцефалиты, а также травмы различного рода. При очаговой эпилепсии грудного ребенка в анамнезе отмечается акушерская травма и родовая аноксия; очаговая эпилепсия раннего детского возраста вызывается обыкновенно черепно-мозговыми травмами, инфенкциями или сосудистыми поражениями.
Все это отличает очаговую эпилепсию у детей от подобной эпилепсии у взрослых, где наиболее частой причиной являются черепномозговые травмы и новообразования головного мозга.

Ввиду уточнения происхождения болезненного очага необходимо точное описание припадка самим ребенком илиже окружающими, присутствующими при приступах больного.

Очаговый припадок может начаться с внезапной потери сознания, без какой-либо ауды. Последнее наблюдается в случаях посттравматической эпилепсии, при которой почти в 1/3 наблюдений припадки начинаются таким же образом, несмотря на то, что мы имеем дело с несомненно очаговым поражением (Пенфилд и Кристиансен).

В других случаях очаговый припадок начинается с моторных проявлений, клонического или тонического характера, захватывающих лицо, туловище или конечности, главным образом, на уровне кисти, лица, языка или дистального участка нижней конечности. Иногда очаговый моторный припадок генерализуется, в других же случаях остается локальным, развертываясь в том же сегменте, в котором начался приступ, или иррадиирует, захватывая половину тела.

Одной из особенностей моторного очагового припадка является так называемый адверзивный припадок, при котором голова и глазные яблоки отводятся в сторону, противоположную кортикальному эпилептогенному очагу, когда речь идет о раздражительном поражении, или же в ту же сторону — когда речь идет о анатомопатологическом поражении. Иногда за адверзивный припадком следует вращательный, при котором больной поворачивается несколько раз вокруг продольной оси тела.

Существуют также ингибиторные моторные очаговые припадки, в течение которых больной не в состоянии передвигать какой-либо один из сегментов конечности, ощущая тяжесть и слабость в указанной конечности, или не в состоянии произносить звуки, говорить.

Нижеприводимый случай включается в эту группу. Речь идет о мальчике З.И., 10 лет, который родился с легкой степенью асфиксии. В возрасте 6 лет перенес коклюш, а в 8 лет — корь. В возрасте 4 лет страдал энцефалитом с правосторонней гемиплегией, перешедшей затем в тетраплегию. Мальчик совершенно выздоровел. Спустя 2 года внезапно в течение одного дня у него наблюдается фотофобия, головные боли, слабость в правой руке, плач и затем состояние послеприпадочного сна.
Проснулся совершенно нормальным. Приступ повторился таким же образом 3 раза перед тем, как его привели на консультацию в Центр судорожных заболеваний.

Нам не удалось обнаружить объективно никаких неврологических изменений. Электроэнцефалографического исследования тогда не удалось произвести. Клинический аспект припадков указывает, однако, на ингибиторный криз правей верхней конечности, без потери сознания.
Моторный очаговый припадок вызывается обычно поражениями, локализованными в задних лобных извилинах, а адверзивные кризы — на уровне 8-го поля.

Сензитивный очаговый припадок с его сензитивным началом характеризуется появлением ошущения ползания мурашек, потери чувствительности, покалывания, в редких случаях появлением термической или болезненной парестезии. Это ощущение начинается в дистальном отделе какой-либо конечности или лица и может генерализоваться согласно джексоновским закономерностям. Обычно, если припадок начинается в одной из конечностей, а затем генерализуется, то когда он достигает лица, больной теряет сознание.

Как показали электрокортикографические исследования, чувствительный очаговый припадок может генерализоваться, превращаясь в судорожный приступ, без того, чтобы вначале наблюдался джексоновский припадок в соответствующем сегменте или в другом отделе. Очаговое клиническое начало не всегда указывает с точностью на место нахождения эпилептогенного очага. Экспериментальным путем было подтверждено, что очаговая стимуляция зрительного бугра может вызвать очаговый мозговой разряд, который приводит затем к появлению генерализованного приступа.

Электрокортикография, произведенная во время хирургических вмешательств, показала, что наличие изолированных пиков, или даже сгруппированных пиков, в какой-либо зоне может не сопровождаться каким-либо клинически выраженным феноменом. Этот феномен появляется только в том случае, когда электроэнцефалогра-фически регистрируются пики в соседних с очагом кортикальных участках или же в субкортикальных структурах.
Только в таком случае появляется так называемая аура, т.е. субъективный феномен очаговости.

Эпилептогенный очаг может быть выявлен иногда применением веществ с судорожным действием, активирующих электроэнцефалографические кривые. Наиболее часто применяется 5%-ый раствор кар-диазола, который вводится медленно внутривенно каждые полминуты по 1 мл. У больного эпилепсией судорожный припадок может развернуться часто после введения 0,20—0,40 г кар диазола; известно, что эта доза гораздо меньше той, которая вызывает припадок у здорового человека. В этих условиях наблюдается припадок, имеющий такие же клинические и очаговые характеристики, как и спонтанный приступ.

Одновременно можно зарегистрировать и электроэнцефалограмму, выявляя более точно местоположение эпилептогенного очага. Не всегда необходимо развить настоящий припадок, так как эпилептогенный очаг может выявиться на электроэнцефалограмме довольно четко очерченным даже при внутривенном применении малых доз кардиазола.

Электроэнцефалография является ценным дополнительным методом исследования для выявления эпилептогенного очага. В межприпадочный период электроэнцефалографические изменения при криптогенной центроэнцефалической эпилепсии носят генерализованный и синхронный характер, выражаясь в виде комплексов пика со следовой волной, дифузных пиков или в медленной активности. При очаговой эпилепсии эпилептические изменения часто локализованы лишь в одном полушарии головного мозга в виде медленных волн, хотя возможно наблюдать также и пики и быстрые волны.
Несмотря на то, что появление пиков является характерным для очаговой эпилепсии, можно встретить и очаги медленных волн, особенно при очаговой посттравматической эпилепсии или при эпилепсии, вызванной новообразованиями.

У детей патологические медленные волны труднее различаются на фоне общей медленной активности, однако, асимметрия электрической активности иногда позволяет нам правильно поставить диагноз очаговой эпилепсии. Расположенный иногда в одном и том же месте очаг, состоящий из пиков или высоковольтных волн, может диффузно иррадиировать и вести к генерализованному судорожному припадку. В некоторых случаях очаговый припадок сводится к кинестезическому ощущению, когда у больного создается впечатление, что его конечность двигается, хотя на самом деле этого не происходит.

Чувствительный очаговый припадок вызывается обычно очагом, расположенным в постцентральной извилине, реже — прецентральным или же очагом, расположенным в задних теменных областях.

Зрительный очаговый припадок встречается примерно в 15% общего числа очаговых приступов. В большинстве случаев речь идет о появлении разноцветных пятен, кругов или линий гемианопического характера, т.е. расположенных в омонимных половинах зрительных лолей. Иногда скотом появляется в гемианопическом секторе. В других случаях речь идет об элементарных ощущениях: пламени, искры, световой точки и т.д. При генерализации припадка, с захватом всего зрительного поля, довольно часто появляется генерализованный судорожный приступ. Эпилептогенный очаг расположен обычно на уровне затылочного полюса.

Слуховой очаговый припадок наблюдается редко. Он заключается в появлении шумов, напоминающих шум моторов самолета или жужжание в обоих ушах. Иногда ассоциируются другие слуховые ощущения или другого рода раздражения. Изредка эти приступы сопровождаются головокружением. В таком случае эпилептогенный очаг находится на уровне первой височной извилины.
Ощущение головокружения, которое предшествует эпилептическому припадку, играет важную роль при локализации поражения и наводит нас на мысль о наличии очага в задней части первой височной извилины.

Обонятельные и вкусовые, а также некоторые висцеральные ощущения, появляющиеся в начале или в течение эпилептического припадка, характерны для височной эпилепсии; в нижеследующей главе мы подробно остановимся на клинических и электроэнцефалографических признаках этой формы эпилепсии.

Ощущения со стороны внутренних органов довольно часто встречаются как начальный признак эпилептического припадка. Ощущения спазма тяжести или давления в подложечной области трудно поддается описанию и уточнению, главным образом, когда речь идет о детях. Ощущение, появляющееся в подложечной области, может иррадиировать вверх, за грудную кость, распространяясь до области шеи. В этот момент больной теряет сознание и затем появляется генерализованный припадок. Такого рода припадки вызываются очагом, расположенным на уровне инсулярной области.

Вышеописанные различные клинические формы очаговой эпилепсии не всегда имеют соответствующие очаги, как это нам известно в настоящее время. Очаговые припадки могут представлять собой лишь ауру настоящего припадка, а эпилептогенный очаг часто может быть расположен электроэнцефалографически то в одной, то в другой области, как это наблюдается при эссенциальной, центроэнцефалической эпилепсии, когда очаги поражения всегда варьируют в отношении местоположения и формы.

Таким образом, даже при очаговой эпилепсии существуют многочисленные электроэнцефалографические очаги; это указывает на тот факт, что, несмотря на очаговый клинический аспект, речь идет все же об эссенциальной эпилепсии. Подобный случай приводится ниже: девочка М.Е.Ч., 13 лет, заболела в 9-летнем возрасте.В личном и семейном анамнезе ничего особенного не обнаружено. Первый припадок начался с ощущения омертвения правой руки и предплечья, а затем лица и языка. Затем отмечаются расстройства речи и потеря сознания без судорог. После того, как девочка пришла в себя, у нее отмечались сонливость, рвоты и головная боль. Приступы повторялись с интервалами в 2—3 месяца, причем обыкновенно провоцировались психическими переживаниями.

Иногда во время припадков у девочки наблюдались также слуховые галлюцинации (шум мотора). Довольно часто припадок начинался и протекал аналогично, однако без потери сознания. Никогда не отмечалось послеприпадочных явлений. Объективное неврологическое исследование не дало никаких отклонений от нормы. Глазное дно — в пределах нормы. Психическое исследование — в норме. Ликвор — без изменений, реакция Вассермана в крови и в ликворе оказалась отрицательной. Пневмоэнцефалограмма не показала ничего убедительного. Электроэнцефалографическое исследование, произведенное в межприпадочный период, показало наличие височных двусторонних очагов с явным преобладанием с левой стороны.

В некоторых случаях наблюдается ярко очерченный электроэнцефалографический очаг при отсутствии других параклинических очаговых признаков (ангиография, рентгенография, пневмоэнцефалография) или даже очаговых клинических симптомов. В подобного рода случаях можно обнаружить, при нейрохирургическом вмешательстве, атрофию одной из извилин на уровне очага. Иногда очаг разрядов в виде пиков может быть вызван другими патологическими кортикальными зонами или даже подкорковыми областями.

Рентгенологическое исследование редко может указать на происхождение очаговой эпилепсии. При детской гемиплегии наблюдается гипоплазия черепа со стороны поражения, что может компенсироваться увеличением синусов или утолщением костей черепа. Субдуральная гематома может вызвать выпуклость черепа, в особенности в височной области. Можно наблюдать также врожденные аплазии черепа. Давно случившиеся переломы могут оставить след в виде своеобразной линии, ксстной ресорбции вдоль перелома. В редких случаях отмечаются внутримозговые обызвествления (старые абсцессы, паразитозы, тскссплазмозы); иногда обызвествления наблюдаются после сосудистых поражений или одновременно с наличием сосудистых аномалий.

Пневмоэнцефалография позволяет нам уточнить иногда местоположение зон корковой атрофии или расширения желудочков, появляющихся, главным образом, как последствия черепно-мозговых травм при родах. В большинстве случаев, однако, пневмоэнцефалография при очаговой эпилепсии не указывает никаких изменений. Ангиография может выявить наличие различных аномалий в сосудистой системе головного мозга.

Исследования, проведенные Крайндлером, Кригелем и Поиличем, показали, что при очаговой эпилепсии как у взрослых, так и у детей почти закономерно наблюдается желудочковая асимметрия, выявляющаяся пневмсэнцефалографическим путем. Сопоставление с клиническими и электроэнцефалографическими данными выявило, однако, что лишь в 50% общего числа случаев отмечается соответствие между клиническими симптомами, Электре энцефалографическим очагом и морфологическим изменением, обнаруживаемым при помощи пневмеэнцефалограммы.

В другой половине случаев появляются различного рода соответствия; либо только клинико-пневмеэнцефалографифические, либо электроклинические или электро-пневмеэнцефалографические, либо вообще не обнаруживается никаких соответствий. Это заставило нас утверждать, что пневмсэнцефалографические изменения показывают наличие патологического процесса, который не всегда соответствует эпилептогеннсму очагу. Тот же патологический прсцесс может вызвать значительные морфологические изменения, альтерации арахноидальных и желудочковых систем (что может лишь иногда явиться причиной альтерации), не выявляемые пневмсэнцефалографическим путем или даже не вызывающие изменений на электроэнцефалограмме, но которые, однако, по своему местоположению и по известным функциональным особенностям могут вызвать судорожные припадки. Как было отмечено нами, этот факт является закономерным и в отношении очаговых форм эпилепсии, а не только генерализованных.

- Читать "Височная эпилепсия у детей. Особенности психомоторной эпилепсии"

Оглавление темы "Эпилепсия у детей":