Родовые травмы черепа, плечевого сплетения: диагностика, лечение

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Родовые травмы черепа, плечевого сплетения: диагностика, лечение

Несмотря на достижения акушерства, родовые травмы продолжают оставаться частой проблемой. При рождении могут возникать различные травмы центральной и периферической нервной системы, которые по степени тяжести варьируют от незначительных до фатальных. Некоторые приводят к высокой морбидности. Для улучшения исходов существенны ранняя диагностика и соответствующее лечение. Ниже рассматривается ряд родовых травм и их ведение.

I. Переломы черепа при родах
A. Могут возникать внутриутробно или в момент рождения.
Б. В связи с родами наиболее типичны вдавленные переломы теменной или лобной локализации.
B. Переломы типа "теннисного мяча" (ping-pong fractures) относятся к вдавленным переломам, не сопровождаются отеком или кровоизлиянием прилежащих кожных покровов и возникают вследствии давления на череп плода мысом крестцовой кости матери. Переломы Типа "теннисного мяча" могут также наблюдаться при травмах в раннем постнатальном периоде, когда кости черепа еще тонкие и податливые.
Г. При значительном (5 мм и более) вдавлении может потребоваться хирургическое вмешательство. Иногда эти переломы спонтанно вправляются.

II. Травмы плечевого сплетения при родах
A. Возникают с частотой приблизительно 2:1000 живорожденных младенцев. Двусторонние травмы связаны с ягодичным предлежанием и возникают в 8 -23% случаев.
Б. Механизмом травмы часто является механическая тракция для отделения головы от плеч во время родов.
B. Факторами риска травмы являются ягодичное предлежание, родоразрешение при помощи щипцов, диабет матери, частые роды, большой вес плода, затрудненные роды вследствие застревания плечевого пояса и затяжная вторая стадия родов.
Г. Сочетается с такими повреждениями как кривошея, поражение лицевого нерва, переломы ключицы и плечевой кости.

Д. Наблюдаются четыре основных типа травмы:
1. Авульсия является следствием полного преганглионарного отрыва корешка (корешков) от спинного мозга.
2. Нейротемезис - постганглиональный разрыв нерва. Эта травма необратима.
3. Аксонотемезис - разрыв аксона при интактной облочке нерва, что обусловливает возможность частичного восстановления.
4. Нейропраксия - это "ушиб" нерва; аксон и оболочка нерва интактны, что создает предпосылки для полного восстановления.

E. Клинические проявления родовой травмы плечевого сплетения
1. Чаще всего поражаются С5 и С6 корешки, в некоторых случаях - еще и С7 корешок. Уровень поражения становится ясным в течение первых 6 недель после рождения.
2. Поражение верхней части плечевого сплетения (паралич Эрба) приводит к положению верхней конечности в "позе ждущего чаевых официанта" ("waiter's tip"). Плечо приведено и ротировано кнутри, в локтевом суставе рука разогнута, предплечье пронировано, а кисть в запястном суставе и пальцы согнуты.
3. Изолированное поражение нижней части плечевого сплетения наблюдается реже. При повреждении корешков С8 - Т1 развивается паралич Клюмпке. Преганглионарное поражение корешка Т1 сопровождается синдромом Горнера и птозом.
4. Полное поражение сплетения приводит к свисанию руки, синдрому Горнера и птозу.
5. Могут выявляться сочетанные повреждения (см. выше).

Ж. Ведение родовой травмы плечевого сплетения. В идеале необходимо участие команды врачей, состоящей из детского нейрохирурга, хирурга-ортопеда, специалиста по пластической хирургии, психиатра, физиотерапевта, невролога, врача по лечебной физкультуре и трудотерапии.

3. Требуется всестороннее радиологическое обследование. Ниже перечислены необходимые исследования, а в скобках указаны возможные патологические находки.
1. Рентгенография шейного отдела позвоночника (подвывих).
2. Рентгенография грудной клетки (паралич диафрагмы, перелом ключицы).
3. Рентгенография плеча /предплечья (вывих или перелом).
4. КТ/миелография (псевдоменингоцеле, отсутствие визуализации нерва в корешковой муфте).
5. МРТ (разрыв нервного корешка, псевдоменингоцеле).

И. Электродиагностические исследования при родовой травме плечевого сплетения. Валлеровское перерождение либо ранняя реиннервация могут быть выявлены с помощью вызванных потенциалов, ЭМГ и исследования нервной проводимости (в первые 2-4 недели жизни недостоверны). Прогностическая ценность этих исследований является предметом дискуссий.
К. От 80 до 95% младенцев с родовыми травмами плечевого сплетения будут иметь полное восстановление функций без всякого лечения.

Л. Чем раньше начинается процесс восстановления, тем более полным оно будет.
М. Младенцы без признаков спонтанного восстановления в течении первых 3 месяцев жизни имеют неблагоприятный прогноз, если не прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Н. Кандидатами на хирургическое лечение являются дети, у которых нет признаков реиннервации по данным электродиагностических исследований, либо у которых к 3-х-4-х месячному возрасту не достигнуто значительного улучшения двигательных функций.

О. Для достижения максимального восстановления оперативное вмешательство должно быть произведено в течении первых 4-6 месяцев жизни. В зависимости от типа поражения могут быть выполнены невролиз, иссечение невромы либо интерпозиционная пересадка нервов.
П. Восстановление некоторых функций можно ожидать в течении первых 4-х месяцев после операции.

- Читать "Травма спинного мозга при родах. Особенности"

Оглавление темы "Врожденная патология нервной системы":