При сепсисе и интактном кишечнике также необходимо приложить максимум усилий для налаживания рационального питания обычным путем. При сепсисе, входными воротами которого явился желудочно-кишечный тракт, показано полное ПП. Его программа зависит от необходимой длительности лечения, возможностей и состояния метаболических процессов, т. е. определяется во многом индивидуально. Изменения метаболизма при сепсисе многогранны. В немалой степени это зависит от фазы инфекционного процесса, скорости его развития. Наиболее тяжелой формой течения сепсиса является септический шок.

Основным отличием его патогенеза от механизмов развития других видов шока является непосредственное действие бактериальных токсинов на клетки, ткани, органы п системы органов. Значительно страдает микроциркуляторный участок системы кровообращения, на уровне которого развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Последний резко нарушает перфузию органов и тканей. На первом этапе развития септического шока метаболические изменения соответствуют обычным постстрессовым: отмечается гипергликемия, усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, распад мышечного белка, возрастает уровень НЭЖК в сыворотке.

В дальнейшем эти изменения могут регрессировать или извращаться. Нередко, особенно на фоне гиподинамии сердечно-сосудистой системы, развиваются гипогликемия, недостаток выработки энергии при значительной потребности в ней организма. При подостром развитии сепсиса эти изменения происходят медленнее и менее выражены. Одним из условий эффективности ПП питания при сепсисе является, как мы уже указывали применительно к другим видам патологии, обеспечение удовлетворительного транспорта кислорода и субстратов к клеткам и конечных метаболитов. При септическом шоке основной задачей комплексной и в том числе инфузионной терапии является обеспечение такого уровня транспорта, чтобы основные показатели жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, мочеотделения) не достигли критических пределов.

В этот период вопрос о полноценном питании, в том числе и о ПП, как правило, не возникает. При менее остром развитии сепсиса у детей необходимость проведения полного или частичного ПП питания становится частой.

Прогрессирование инфекционного процесса приводит к повышению энергетических затрат организмом ребенка и соответственно его потребностей в обеспечении энергетическими субстратами. Количественные данные по этому вопросу крайне скудны, но можно считать (на основании исследований у взрослых), что энергетические затраты и потребности при сепсисе у детей выше таковых для основного обмена при нормальном состоянии на 20—40%, а индивидуальные отклонения могут быть очень велики.

При выборе субстратов для энергетического обеспечения детей при ПП следует обратить внимание на то, что толерантность к глюкозе при сепсисе снижается. Наши наблюдения показали, что за 24—48 ч до развития клинических проявлений сепсиса у новорожденных резко возрастает концентрация глюкозы в сыворотке крови при неизмененном режиме ПП (общих суточных дозах, скоростях введения и концентрациях вводимых растворов) и глюкоза в больших количествах появляется в моче, иногда вызывая полиурию. Исследования, выполненные у взрослых больных, показали, что наряду с описанными явлениями увеличивается утилизация жира и, вероятно, его метаболитов, что выражается снижением дыхательного коэффициента до 0,7, увеличением концентраций НЭЖК, триглицеридов в сыворотке и малыми изменениями концентраций кетоновых тел и глицерола [Wilmore D. W., 1982].

Наряду с этим было отмечено, что показатели элиминации жировой эмульсии из сосудистого русла у септических больных значительно увеличиваются [Robin A. et al., 1980] по сравнению с нормой или даже с показателями у больных, перенесших травму. На необходимость применения жировых эмульсий при ПП у взрослых больных сепсисом указывают A. Griinert (1983), J. Eckart, G. Wolfram (1983). Результаты собственных наблюдений хорошей толерантности к выводимым жировым эмульсиям у детей различного возраста и то, что практически у детей всех возрастов потребность и интенсивность жирового обмена относительно единицы массы выше, чем у взрослых, можно заключить, что применение препаратов жира в ПП детей с гнойно-воспалительными заболеваниями и сепсисом имеет определенные преимущества перед применением одних препаратов углеводного типа. Это преимущество проявляется в тех случаях, когда по тем или иным причинам необходимо существенно изменить дозы вводимой глюкозы, в то же время оставляя неизмененным энергетическое обеспечение детей.

При значительных уменьшениях толерантности организма ребенка к глюкозе необходимо вводить инсулин. В нашей клинике применяют дозы инсулина от 1 ЕД на 2 г сухой глюкозы до 1 ЕД на 6—8 г в зависимости от толерантности организма ребенка к этому субстрату.

Как мы уже отмечали, при экстремальных состояниях у детей в качестве пластического субстрата желательно применять РКА с полным набором (до 15—18) аминокислот и высокой (до 10%) концентрацией.

- Читать далее "Парентеральное питание при ожоговой болезни. Питание детей при ожогах"