а) Эпидемиология. Наиболее распространенные типы экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) — легочная аллергия птицеводов на комнатную птицу или при разведении голубей, легкое фермера вследствие грибов в заплесневелом сене или бактерий в водных аэрозолях дома или на рабочем месте. В последнем интернациональном исследовании установлено, что 61% случаев экзогенного аллергического альвеолита возникает на птиц, 21% — при занятии сельским хозяйством, а 12% — на различные грибы дома или на рабочем месте.

В 1,5% случаев источник антигена не идентифицируется.

В Великобритании в 1 млн домов содержатся комнатные птицы, 2% населения заняты в сельском хозяйстве и насчитывается приблизительно 85 000 зарегистрированных голубятников. Только у небольшого процента подвергающихся контакту с аллергеном экзогенного аллергического альвеолита развивается заболевание. Установлено, что у 3,4% любителей волнистых попугайчиков, у 8% голубятников и у 4,5% фермеров развивается экзогенный аллергический альвеолит, но его распространенность различается в зависимости от условий контакта с антигеном. В Японии летний тип экзогенного аллергического альвеолита является самым распространенным и возникает при наличии плесени в доме.

На долю профессионального экзогенного аллергического альвеолита приходится приблизительно 6% профессиональных заболеваний легких, причем около 500 случаев зарегистрированы в Великобритании в программе наблюдения на протяжении десятилетия, в основном у работников сельского, лесного хозяйств и рыболовства. С изменением производственной практики некоторые типичные причины экзогенного аллергического альвеолита исчезают, а новые синдромы появляются. Таким образом, на сегодняшний день легочная аллергия на грибную плесень и кору пробкового дерева встречается крайне редко, а экзогенный аллергический альвеолит на рабочие жидкости для обработки металла сегодня является важной причиной экзогенного аллергического альвеолита у работников предприятий по производству автомобилей вследствие контакта с жидкостью, используемой для охлаждения и смазывания металла.

Примечание автора. Обращайте внимание на условия работы, быта и отдыха.

б) Классификация и течение. Экзогенный аллергический альвеолит — сложное динамическое заболевание, разнообразное по своим признакам и клиническому течению. Обычно оно классифицируется на острую, подострую и хроническую формы, но пациенты не всегда подходят под эту классификацию, и новые варианты появляются со временем и зависят от изучаемой популяции.

• Сенсибилизация — это образование антител и клеточные реакции как компонент антигенобрабатывающего механизма, но только у некоторых сенсибилизированных индивидуумов развивается экзогенный аллергический альвеолит.

• Острый экзогенный аллергический альвеолит проявляется лихорадкой, недомоганием, кашлем и одышкой через 4-8 ч после контакта с антигеном и разрешается в течение 48 ч. Часто встречается у голубятников, имеющих тесный контакт с 100-200 голубями. Многие имеют острые, легкие, постоянные симптомы, которые проходят сами без медицинской помощи. Наиболее тяжелый острый экзогенный аллергический альвеолит проявляется в больнице альвеолитом и гипоксемией, обычно быстро разрешающимися, но рецидивирующими при дальнейшем контакте с аллергеном.

• Хронический экзогенный аллергический альвеолит протекает бессимптомно с нарастающей одышкой и фиброзом. Этот вариант наиболее часто встречается при длительной антигенной стимуляции, например при наличии комнатных птиц в доме.

• Подострый экзогенный аллергический альвеолит характеризуется нарастающей одышкой и альвеолитом с острыми симптомами после контакта с антигеном.

Острый или рецидивирующий экзогенный аллергический альвеолит обычно не переходит в хронический фибротический экзогенный аллергический альвеолит, а исход, как правило, благоприятный, только с легким остаточным нарушением функции легких. Однако у небольшой части пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом развивается прогрессирующий фиброз — даже после прекращения антигенной стимуляции, который протекает как ИЛФ. Хронический бронхит, обструкция дыхательных путей и эмфизема возникают как компоненты экзогенного аллергического альвеолита. Факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование экзогенного аллергического альвеолита, мало изучены, но включают условия контакта с аллергеном и индивидуальную чувствительность в виде типа человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), полиморфизма генов цитокинов и функции Т-регуляторных клеток.

в) Обследование и диагностика экзогенного аллергического альвеолита. Поскольку экзогенный аллергический альвеолит настолько разнообразный и динамичный, что ни один тест не является диагностическим, исследования следует адаптировать к клиническим условиям, а диагноз выставляется с учетом совокупности признаков и исключения альтернативных диагнозов.

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита:

- Определить причинный антиген

- Выявить иммунную реакцию

- Установить связь симптомов с антигенной стимуляцией.

- Определить нарушение функции легких

- Определить рентгенологическую патологию

- Рассмотреть вопрос о необходимости биопсии легких и лаважа

- Рассмотреть вопрос о тесте с антигенной стимуляцией - Исключить альтернативные диагнозы

• Подозрение на связь симптомов и контакта с провоцирующим аллергеном — это первый шаг в диагностике.

• Обнаружение антител или клеточной реакции на антиген имеет большое значение, но не является достаточным для постановки диагноза, поскольку многие бессимптомные субъекты демонстрируют аналогичные иммунные реакции. Как минимум у 85% пациентов с легким фермера и легочной аллергией птицеводов имеются антитела к причинному антигену. Хотя у пациента и имеется хроническое заболевание, трудности в определении гуморального ответа возникают, если точный антиген неизвестен или если антигенная стимуляция на данный момент прекращена. Антителоотрицательный экзогенный аллергический альвеолит является редкостью, а для диагностики требуются убедительные доказательства от других исследований. Тесты со стимуляцией лимфоцитов подтверждают иммунную природу заболевания, но они повсеместно не доступны и не ратифицированы, поскольку многие антигены экзогенного аллергического альвеолита вызывают неспецифическую иммунную стимуляцию.

• Функциональные легочные тесты обычно выявляют снижение легочных объемов, нарушение DLCO и гипоксемию.

• На рентгенограмме органов грудной клетки обычно обнаруживаются диффузные паренхиматозные инфильтраты, но в 20% случаев острого экзогенного аллергического альвеолита она остается нормальной. ВРКТ является наиболее чувствительным методом и, вероятно, всегда выявляет патологию при активном экзогенном аллергическом альвеолите. При остром экзогенном аллергическом альвеолите часто обнаруживаются характерные диффузные сконцентрированные в дыхательных путях микроузелки с неоднородным затемнением по типу матового стекла и участками повышенной прозрачности на выдохе вследствие бронхиолита и воздушных ловушек.

• При хроническом экзогенном аллергическом альвеолите ВРКТ-признаки такие же, как и при ИЛФ: сетчатость, вторичная бронхильная дилатация и ячеистость.

• В БАЛ обычно обнаруживается лимфо-цитоз, преимущественно CD8 Т-клетки, а нейтрофильный альвеолит возникает после контакта с аллергеном и также при хроническом фибротическом ЭАА. Кроме того, у бессимптомных субъектов также имеется лимфоцитоз, но он отражает клеточный иммунный ответ, а не заболевание. БАЛ также помогает исключить инфекцию.

• Гистопатологические признаки экзогенного аллергического альвеолита являются отличительными, но не патогномоничными, и для постановки диагноза требуются соответствующие клинические признаки. При остром экзогенном аллергическом альвеолите трансбронхиальная биопсия предоставляет подтверждающие данные: лимфоцитарное воспаление, пенистые макрофаги, гигантские клетки с пространствами, образующимися в результате растворения кристаллов холестерина в срезах, и гранулемы. Гранулемы — наиболее характерный признак, но они встречаются только в 66% случаев. При хроническом фибротическом экзогенном аллергическом альвеолите хирургическая биопсия выявляет гистологические варианты ОИП, НИП или КОП. Прогноз неблагоприятный у пациентов с ОИП, но имеются значительные трудности в определении того, относится этот гистопатологический вариант к экзогенному аллергическому альвеолиту или к ИЛФ.

• Лабораторные тесты с антигенной стимуляцией помогают в плане исследования, особенно при идентификации новых антигенов, но при большинстве форм экзогенного аллергического альвеолита отсутствуют типовые антигены и трудно отличить экзогенный аллергический альвеолитеот других реакций, например ингаляционная лихорадка или токсический синдром на органическую пыль. Естественная стимуляция помогает в клинической практике тем, что позволяет мониторировать клинические признаки, когда пациент находится вне подозрительных условий и вновь подвергается их воздействию на рабочем месте или дома.

Примечание автора. В большинстве случаев диагноз экзогенного аллергического альвеолита выставляется при совокупности клинических признаков и данных неинвазивных исследований, при этом нет необходимости в биопсии легких или бронхоальвеолярном лаваже.

- Читать "Лечение экзогенного аллергического альвеолита. Рекомендации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021