Лечение легочной гипертензии. Препараты
Всех пациентов с подозрением на тяжелую ЛАГ лучше всего направлять в специализированный стационар для исходного обследования и определения тактики лечения. Предпочтительнее мультидисциплинарный подход к разработке программы лечения с привлечением пульмонологов и кардиологов, трансплантологов и торакальных хирургов, рентгенологов, медицинских сестер и специалистов по паллиативному лечению. Необходимо помочь пациентам адаптироваться к неопределенности, связанной с хроническим, сокращающим продолжительность жизни заболеванием, если они должны успешно привыкнуть к требованиям своего заболевания и его лечения.
Цель лечения — уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни пациентов, толерантность к физическим нагрузкам и прогноз.
Пациентам с правожелудочковой недостаточностью и задержкой жидкости могут понадобиться диуретики. Уменьшения преднагрузки на сердце с помощью диуретиков облегчает симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности. Тем не менее следует соблюдать осторожность, поскольку по мере уменьшения давления кровенаполнения в сосудах у пациентов с ЛАГ не происходит эффективного увеличения сердечного выброса. Это может привести к системной артериальной гипотензии и синкопе. Антиаритмические препараты показаны при постоянной или пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.
Пациенты с ЛАГ склонны к развитию этого осложнения вследствие растяжения перегруженного правого предсердия. Фибрилляция предсердий может существенно ухудшать и без того низкий сердечный выброс у пациентов с ЛАГ, поэтому требует активного лечения. Возможен контроль частоты сокращений желудочков с помощью дигоксина, однако при отсутствии противопоказании предпочтительнее проведение медикаментозной кардиоверсии амиодароном. Отдельным пациентам может быть показано электрофизиологическое картирование аритмии с абляцией аритмогенного участка.
Блокаторы медленных кальциевых каналов при легочной гипертензии
Пациентам с идиопатической ЛАГ и положительной острой пробой с вазодилататорами во время катетеризации правых отделов сердца следует предложить длительное лечение блокаторами медленных кальциевых каналов. Оно ассоциировано с весьма значительным улучшением самочувствия и прогноза у таких пациентов. Однако только 50% больных с положительной острой фармакологической пробой будут сохранять стойкий ответ на блокаторы кальциевых каналов. Следует избегать назначения препаратов этой группы у пациентов с клиническими признаками правожелудочковой сердечной недостаточности из-за их отрицательного инотропного действия, по крайней мере, до достижения компенсации.
В связи с этим, а также вследствие риска развития системной артериальной гипотензии блокаторы кальциевых каналов не следует назначать без подтверждения положительного ответа на вазодилататоры во время проведения катетеризации правых отделов сердца. Огульное назначение приведет к увеличению летальности в популяции больных ЛАГ. Лечение следует начинать в стационаре, используя дилтиазем, амлодипин или нифедипин, и осторожно увеличивать дозу с учетом уровня артериального давления до максимально переносимой.
Антикоагулянты при легочной гипертензии
Назначение варфарина с поддержанием международного нормализованного отношения в пределах 2-3 рекомендовано всем пациентам с идиопатической или семейной ЛАГ. В ходе одного небольшого проспективного и двух ретроспективных исследований было продемонстрировано увеличение выживаемости при проведении антикоагулянтной терапии. Показано, что назначение варфарина практически удваивает показатель 3-летней выживаемости при идиопатической ЛАГ. Существует согласованное мнение, что пациенты с ЛАГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, также должны получать варфарин (при отсутствии противопоказаний). Соотношение риск-польза антикоагулянтной терапии при других вариантах ЛАГ не изучено.
Кислородотерапия при легочной гипертензии
Кислородотерапия показана для субъективного уменьшения одышки. Не было опубликовано результатов исследований относительно пользы постоянного назначения кислорода у пациентов с ЛАГ и ги-поксемией. Было продемонстрировано, что ингаляции кислорода ночью не приносят пользы при синдроме Эйзенменгера. Амбулаторное назначение кислорода может оказаться эффективным при наличии временной десатурации >4% до уровня ниже 90% во время проведения пробы с 6-минутной ходьбой. Следует обсудить дополнительную кислородную поддержку во время авиационных перелетов.
- Читать "Патогенетическая терапия легочной гипертензии. Простаноиды"
Оглавление темы "Легочная гипертензия":- Лечение ТЭЛА. Кава-фильтры, тромболизис
- Тромбоэмболия легочной артерии при опухолях и беременности. Тактика
- Легочная гипертензия. Классификация
- Эпидемиология легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Частота
- Семейная легочная артериальная гипертензия. Морфология
- Клиника легочной гипертензии. Дифференциальная диагностика
- Диагностика легочной гипертензии. Анализы, обследование
- Функциональные методы оценки сердечно-сосудистой системы при легочной гипертензии
- Лечение легочной гипертензии. Препараты
- Патогенетическая терапия легочной гипертензии. Простаноиды