Лечение немелкоклеточного рака легкого. Выбор операции

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение немелкоклеточного рака легкого. Выбор операции

Немелкоклеточный рак легкого, как правило, манифестирует на поздних стадиях. Таким образом, этот гистологический тип рака легкого остается заболеванием с неблагоприятным прогнозом.
Выбор метода лечения зависит от стадии процесса и общего состояния пациента, его лучше всего обсуждать на консилиуме. Классификацию рака легкого по стадиям до настоящего времени основывали на опыте единственного центра, насчитывающего 5000 случаев. Теперь она полностью пересмотрена Международной ассоциацией по изучению рака легкого (от англ. International Association for the study of Lung Cancer). Это всемирная организация из 20 стран и 45 различных центров обладает данными более чем 100 000 случаев рака легкого, диагностированного на каждой из стадий.

NICE были предложены расширенные рекомендации по лечению рака легкого (февраль 2005).
Хирургическое лечение обеспечивает лучшие результаты у больных резекта-бельной стадией рака легкого. Как правило, к этой категории относят пациентов со стадией I или II немелкоклеточного рака легкого. Однако иногда оперативное лечение проводят при более распространенном местном росте опухоли.

Стадия I рака легкого. Хирургическое вмешательство — метод выбора, цели которого — лечение и отграничение хирургического края опухоли.
Летальность (смерть в течение 30 сут после операции) для всех вариантов резекции легких составляет 3,5% (систематический обзор 16 исследований, n = 41 105), при этом существует тенденция увеличения летальности с возрастом.

Осложнения возникают в 30% случаев (выше у пациентов, которым проведена более обширная резекция).
Средняя 5-летняя выживаемость после успешной резекции для стадии IA составляет 69%, а для стадии IB — 52%.

Выбор операции при раке легкого:
• Лобэктомия — операция выбора (30-дневная летальность составляет 3%).
• Считают, что видеоторакоскопическая и традиционная открытая лобэктомия сопоставимы. При этом у первой меньшая частота осложнений и летальность.
• Можно отдать предпочтение более ограниченной резекции, если функции легких сильно нарушены. Например, сегментарная (полное удаление брон-холегочного сегмента) или клиновидная резекция (с наложением швов или клипированием в неанатомических плоскостях). Такая резекция может быть выполнена либо путем торакото-мии, либо видеоторакоскопии. • Необходимы дополнительные исследования, которые позволили бы сравнить эффективность ограниченной резекции, лобэктомии и видеоторакоскопии с открытой торакотомией. Тем не менее местное рецидивирование при клиновидной резекции развивается чаще, чем при лобэктомии. Отдаленные рецидивы могут быть также более распространены, если при сегментарной резекции не были выполнены лимфодиссекция и определение стадии опухоли.

Стадия IIА и IIВ при раке легкого

У этих пациентов следует обсудить вопрос лечебной хирургической резекции (хотя рандомизированного клинического исследования, сравнивающего хирургический метод с другими, не существует).
Эти опухоли формируют 15-25% всех резецированных новообразований.

Средняя 5-летняя выживаемость при стадии IIА составляет 45% и при стадии IIВ — 33%. Причем выживаемость выше на 2-19% при опухолях Т1 по сравнению с Т2 (хотя прогноз при опухолях большего размера — Т2Ь — хуже, и в настоящее время показатели выживаемости при них рассматривают по стадии IIIА, а не IIА). Выживаемость для T3N0 составляет около 44% в течение 5 лет.

Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха — дополнительный подход при центральных опухолях легкого, когда нарушения функций легких делают пневмонэктомию опасной. Эта операция особенно полезна при опухолях верхней доли правого легкого с прорастанием главного бронха, поскольку она позволяет удалить поперечный участок дыхательных путей вместе с верхней долей правого легкого и наложить анастомоз на выше- и нижележащие участки воздухоносных путей. В ходе исследований продемонстрировали сопоставимые летальность и отдаленные результаты.

Стадия IIIА при раке легкого

Стадия Т3, а также Т1 и Т2 с вовлечением лимфатических узлов средостения составляют около 10% прооперированных пациентов с немелкоклеточным раком легкого.
Эта стадия охватывает несколько клинических проявлений рака легкого, что затрудняет сопоставление результатов между клиниками.

Полнота резекции и состояние лимфатических узлов значительно влияют на результат. Считают, что прогноз неблагоприятнее при вовлечении средостения, хотя было проведено очень мало исследований с учетом вовлечения отдельных структур.
Стадия IIIА в настоящее время стала менее гетерогенна, поскольку T3N0 теперь рассматривают как стадию IIВ.

На результат особенно влияет состояние лимфатических узлов. Многие пациенты с массивным раком легкого N2 будут признаны неоперабельными.
Только хирургическое лечение больных с установленной до операции стадией IIIА ассоциировано с относительно неблагоприятным прогнозом. Такие пациенты требуют тщательной оценки фотодинамической терапии рака легкого.

В целом, лишь 25% больных будет признано полностью резектабельными. При этом 5-летняя выживаемость пациентов с макроскопически полной резекцией составляет менее 25%.

В ряде исследований сравнивали исходы обширной резекции у пациентов с положительными и отрицательными результатами медиастиноскопии. Было показано, что при отрицательной медиастиноскопии 5-летняя выживаемость была выше (33 против 8-31%).

5-летняя выживаемость пациентов с отрицательными результатами исследований при оценке стадии процесса, но с микроскопическим вовлечением медиастинальных лимфатических узлов, обнаруженным в патологических тканях после резекции, может достигать 40%.

Стадия IIIB рака легкого

В стадию включены пациенты с опухолью N2-3 и Т4 (трахея и ее бифуркация, верхняя полая вена, аорта, пищевод, тела позвонков), которых, как правило, считают неоперабельными.
Единственное исключение составляют пациенты с опухолью бифуркации трахеи, при которой могут быть выполнены резекция бифуркации и присоединение главных бронхов к нижней части трахеи. Существует мало данных в этой области. Однако в одном систематическом обзоре 8 серий случаев (n = 322) было показано, что летальность при этом составляет 18%, а 5-летняя выживаемость — 27%.

Взятие ткани лимфатических узлов средостения во время операции на раке легкого. У всех пациентов, которым запланирована резекция легкого, следует методично получить образцы лимфатических узлов для более точного определения стадии заболевания. Пока еще не ясно, имеют ли радикальная медиастинальная лимфаденэктомия или взятие образцов лимфатических узлов какое-либо преимущество в отношении выживаемости таких пациентов. Получено мало доказательств, что имеет.

Предоперационное обследование при раке легкого

Хотя хирургическое лечение предлагает единственный реальный шанс излечения, некоторые пациенты не в состоянии перенести резекцию легкого. Предоперационное обследование состояния пациента для определения послеоперационной функции легких, таким образом, жизненно необходимо. Об этом говорилось в разделе, посвященном тактике ведения пациента с раком легкого.

- Читать "Послеоперационные осложнения рака легкого. Летальность"

Оглавление темы "Диагностика и лечение рака легкого":