В последние годы стало очевидным, что ХОБЛ — это сложное системное заболевание с последствиями, выходящими за рамки повреждения дыхательных путей. Медикаментозное лечение ХОБЛ неэффективное по сравнению с его центральной ролью при астме. Немедикаментозное лечение значительно замедляет прогрессирование заболевания, а роль медикаментозного лечения определяется уменьшением симптомов. В прошлые годы отсутствие эффективности от медикаментозного лечения привело к нигилистическому отношению к терапии, которое только недавно изменилось, одновременно с лучшим пониманием природы и развития нетрудоспособности при ХОБЛ. Содержание этой главы охватывает значимые области немедикаментозного лечения: прекращение курения и оперативное лечение по уменьшению объема легких.

а) Природа и оценка нетрудоспособности при ХОБЛ. Одышка, ограничивающая активность (нетрудоспособность), — основной признак запущенной ХОБЛ. На ранних стадиях заболевания легкое затруднение дыхания не оказывает влияния на активность. Однако по мере прогрессирования затруднения дыхания и перераздувания легких одышка при физической нагрузке становится важной отличительной чертой повседневной жизни. Эти эффекты могут появляться запоздало, пока медленно прогрессирует потеря функции дыхательных путей. Это потому, что в целом люди имеют большой резерв легочной функции, не востребованный при современном образе жизни. Кроме того, люди с одышкой при физической нагрузке ограничивают это ощущение, избегая провоцирующего стимула. Впоследствии скелетная мускулатура детренируется в результате ограничения активности и дальнейшего усугубления проблемы. При развитии нетрудоспособности к ней присоединяется потеря уверенности, плохое настроение и снижение умственной работоспособности.

Следовательно, развитие нетрудоспособности — это осложненная картина патофизиологических изменений в дыхательных путях, к которым присоединяется дисфункция скелетных мышц и психологические факторы. На сегодняшний день считается, что природа дисфункции мышц является результатом детренированности. Имеется аргумент в пользу специфической воспалительной миопатии при ХОБЛ, но его трудно подтвердить, когда мышечные группы, кроме четырехглавой мышцы бедра, являются неуязвимыми. Тем не менее мышцы при ХОБЛ также восприимчивы к эффектам гипоксии, нарушения питания и глюкокортикостероидов или других вызывающих миопатию препаратов.

б) Оценка нетрудоспособности. Взаимосвязь между функцией дыхательных путей (OOBj) слабая и непредсказуемая. Оценка нетрудоспособности при ХОБЛ требует специального подхода. Варианты включают шкалу диспноэ, опросник по состоянию здоровья и непосредственное наблюдение за выполнением физической нагрузки.

в) Шкалы диспноэ. Шкала диспноэ MRC — наиболее известная простая шкала оценок. Изначально она разрабатывалась как часть большого опросника, но стала полезным и быстрым методом для определения клинической стадии нетрудоспособности. В действительности это шкала активности, а не диспноэ. Формат простой — с 1-й до 5-й ступени. Модифицированная шкала, используемая в США, имеет 0-4 степени.

Существуют другие простые шкалы, например диаграмма расхода кислорода (the Oxygen Cost Diagram), но они используются редко. Привлекательность шкалы Совета по медицинскому исследованию — это простота ее применения в клиническом опросе и широкое признание ее достоверности.

г) Состояние здоровья:

• Опросники по качеству жизни (состояние здоровья) различаются своим содержанием и приоритетами. Однако большинство специальных опросников по заболеваниям содержат пункты, касающиеся ограничения активности или одышки при физическом напряжении.

• Основные хорошо известные опросники — это опросник по хроническим респираторным заболеваниям и респираторный опросник святого Георгия. Это утвержденные и быстрореагирующие опросники, использующиеся для оценки исходов в исследованиях лечебного вмешательства.

• Опросник по хроническим респираторным заболеваниям — преимущественно быстрореагирующий опросник, тогда как респираторный опросник святого Георгия имеет как дифференциальные, так и оценочные свойства.

• Существуют другие опросники по отдельным заболеваниям, изучающие физическое функционирование, например шкала функции легких и опросник диспноэ, но они не так широко используются.

• Все эти опросники имеют ценность как меры исходов в клинических испытаниях. Они также используются в целях гарантии качества в реабилитационной программе.

• В отличие от шкалы Совета по медицинскому исследованию, они не имеют значения для лечения отдельного случая.

д) Нагрузочные пробы при ХОБЛ. Объективное определение способности переносить физическую нагрузку возможно с помощью натурных и лабораторных исследований. Хорошо известные натурные тесты с ходьбой, использующиеся при ХОБЛ, — это 6-минутный тест с ходьбой (6МТХ) и тесты с челночной ходьбой.

е) 6МТХ. Этот простой тест с ходьбой на одном месте широко используется для обследования. Он имеет нормальные нормированные области значений и определенное минимальное важное клиническое расхождение. Хотя этот тест находит широкое применение, он имеет такие недостатки, как критерий качества из-за его чувствительности к обучению и стимулирующим воздействиям. Физиологические проблемы 6МТХ также непредсказуемы.

ж) Тесты с челночной ходьбой при ХОБЛ. Они разрабатывались как натурные эквиваленты лабораторных нагрузочных тестов с максимальной и субмаксимальной нагрузкой (физическая выносливость). Тест с ускоряющейся челночной ходьбой включает ходьбу по конусообразному 10-метровому маршруту с нарастающей каждую минуту скоростью. Тест с челночной ходьбой на выносливость включает ходьбу с постоянной скоростью по конической поверхности. Оба теста являются шаговыми и ограниченными симптомами. Популярность этих тестов растет, поскольку они являются менее чувствительными к воздействию обучения и стимулирования, а физиологические проблемы известны. В отличие от 6МТХ, тест с ускоряющейся челночной ходьбой имеет ступенчатый физиологический ответ. В последнее время определяется минимальное клинически важное расхождение.

з) Лабораторные нагрузочные тесты при ХОБЛ. Метаболический лабораторный нагрузочный тест дает наиболее полное представление о нетрудоспособности, но методика широко не используется. Обычно тесты для удобства проводятся на велоэргометре, хотя это не является подходящим методом для пожилых людей. Нагрузочные тесты с максимально увеличивающейся нагрузкой предоставляют меру нетрудоспособности и объяснение ограничения. Тест на выносливость или тест с постоянной нагрузкой — это наиболее чувствительное отражение изменений, вызванных лечебным вмешательством.

и) Формальные программы реабилитации при легочных заболеваниях. Поскольку модификации заболевания нелегко добиться при ХОБЛ, цели терапии — уменьшить симптомы, улучшить функциональный статус и повысить качество жизни. Дополнительные цели лечения включают повышение самостоятельности и сокращение обращений за медицинской помощью. После оптимизации медикаментозного лечения цель формальной реабилитации — вернуть пациента к наилучшей социальной и физической деятельности. Много данных по благоприятным эффектам реабилитации получают в исследованиях у пациентов с ХОБЛ, но растет осознание того, что похожих эффектов можно добиться у людей с нетрудоспособностью вследствие различных хронических респираторных заболеваний.

Общее представление. В настоящее время в большинстве стран укореняются программы реабилитации при легочных заболеваниях. Формальная программа реабилитации отличается от программы самолечения или повышения активности. Она также отличается от неформальных групп физических упражнений программы, следующей за формальной реабилитацией. В принципе формальная программа направлена на потребности отдельного пациента при участии многопрофильной бригады, пациента и их родственников. Существуют различные варианты для учреждений, но стадии реабилитации включают оценку, базовую реабилитацию, повторную оценку и поддержание результатов. Содержание программы включает физическую подготовку, образование по заболеванию и самолечение.

Оценка. Процесс реабилитации нацелен на уменьшение нетрудоспособности и повышение самостоятельности, поэтому соответствующие индивидуальные оценки должны включать показатели физической функции и состояния здоровья. В функции легких не следует ожидать изменения. Считается, что на уровне популяции реабилитация сокращает госпитализацию и даже оказывает влияние на выживаемость.

- Читать "Физические упражнения при ХОБЛ. Тренировка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021