Врожденные дефекты тромбоцитов. Синдром Бернара-Сулье и тромбастения Гланцмана

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Врожденные дефекты тромбоцитов. Синдром Бернара-Сулье и тромбастения Гланцмана

Тяжелые дефекты функции тромбоцитов обычно проявляются петехиями и пурпурой вскоре после рождения, особенно через естественные родовые пути. Дефекты GPIb-рецептора для vWF или комплекса GPIIb-Ша-рецептора для фибриногена вызывают тяжелую врожденную дисфункцию тромбоцитов.

Синдром Бернара-Сулье, наследственное расстройство кровоточивости, характеризуется тромбоцитопенией с наличием гигантских тромбоцитов и значительно увеличенным временем кровотечения (более 20 мин). Тесты на агрегацию тромбоцитов выявляют отсутствие ристоцетининдуцированной агрегации, но нормальную агрегацию под действием всех других агонистов. vWF нормальный. Ристоцетин индуцирует связывание vWF с тромбоцитами. Причиной этой тяжелой дисфункции тромбоцитов является отсутствие или значительная недостаточность GPIb-рецепторов для vWF на мембране тромбоцитов.
Данный комплекс взаимодействует с цитоскелетом тромбоцитов; считается, что дефект этого взаимодействия является причиной большого размера тромбоцитов. Синдром Бернара-Сулье наследуется аутосомно-рецессивным путем.

Тромбастения Гланцмана представляет собой наследственное нарушение, связанное с серьезным расстройством функции тромбоцитов, результатом которого является увеличенное время кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. В мазке периферической крови морфология и размер тромбоцитов нормальные. Время кровотечения значительно удлинено. Изучение агрегации выявляет ее аномалию под действием всех агонистов, кроме ристоцетина, потому что ристоцетин агглютинирует тромбоциты и не требует от них метаболической активности.

Причиной данного нарушения является дефект или дефицит фибриногеновых рецепторов GPIIb-IIIa, представляющих собой интегриновые комплексы на поверхности тромбоцитов, которые изменяют конформацию при активации тромбоцитов. С этими комплексами связывается фибриноген и вызывает агрегацию тромбоцитов. Данное нарушение наследуется аутосомно-рецессивным путем.

Наследственный дефицит накопительных гранул тромбоцитов проявляется двумя четко охарактеризованными, но редкими синдромами, которые включают дефицит внутрицитоплазматических гранул. Дефицит плотных гранул характеризуется отсутствием гранул, содержащих АДФ, АТФ, Са2+ и серотонин. Данное нарушение диагностируется по отсутствию высвобождения АТФ в тестах по агрегации тромбоцитов и точно определяется методами электронной микроскопии. Синдром серых тромбоцитов вызывается отсутствием ос-гранул тромбоцитов, благодаря чему в мазке, окрашенном по Райту, тромбоциты приобретают серую окраску.
Этот редкий синдром характеризуется отсутствием агрегации и реакции высвобождения под действием большинства агонистов, кроме тромбина и ристоцетина. Диагноз ставится при изучении препарата под электронным микроскопом.

Другие наследственные нарушения функции тромбоцитов. Аномалии путей активации тромбоцитов и высвобождения содержимого гранул представляют собой гетерогенную группу нарушении функции тромбоцитов, которые обычно проявляются легким образованием синяков, носовыми кровотечениями и/или меноррагией. Симптомы могут быть незаметными и часто проявляются при хирургических операциях высокого риска, например тонзиллэктомии/аденоидэктомии, или при приеме НПВС. В лабораторных анализах время кровотечения варьирует, хотя часто, но не всегда оно бывает пролонгированным.
Исследование агрегации тромбоцитов выявляет недостаточную агрегацию с 1-2 агонистами и/или аномальное выделение содержимого гранул.

Для нормальной функции тромбоцитов критическое значение имеет образование тромбоксана из арахидоновой кислоты после активации фосфолипазы. В основе аномальной функции тромбоцитов лежит дефицит или дисфункция ферментов, например циклооксигеназы и тромбоксансинтазы, которые метаболизируют арахидоновую кислоту. Тромбоциты таких пациентов не склеиваются в агрего-метре под действием арахидоновой кислоты.

Наиболее распространенными дефектами функции тромбоцитов являются характеризуемые вариациями времени кровотечения и аномальной агрегацией в реакции с одним или двумя агонистами, обычно с АДФ и/или коллагеном. У таких пациентов отмечается нормальная агрегация в реакции с тромбином. У некоторых пациентов наблюдается только сниженное высвобождение АТФ из внутрицитоплазматических гранул. Этот избирательный дефект высвобождения является частой причиной легкого дефекта функции тромбоцитов.

Лечение нарушений функции тромбоцитов. Успешность лечения зависит от тяжести диагноза и от характера геморрагического эпизода. При всех дефектах функции тромбоцитов, за исключением тяжелых, можно использовать десмопрессин в дозе 0,3 мкг/кг внутривенно для купирования кровотечения от легкой до средней степени тяжести. Помимо того, что десмопрессин стимулирует уровень vWF и фактора VIII, он корригирует время кровотечения и обеспечивает нормальный гемостаз у многих диц с легкими и умеренными нарушениями Функции тромбоцитов.

У пациентов с синдромом Бернара-Сулье и тромбастенией Гланцмана переливание тромбоцитов в дозе 1 ЕД/5-10кг корригирует дефект гемостаза и может спасти жизнь пациента. После многократных переливаний тромбоцитов могут образоваться как аллоантитела, так и анти-НLА-антитела, которые ограничивают эффективность трансфузионной терапии. У таких пациентов был эффектно использован рекомбинантный фактор VIIa, и в настоящее время этот вид лечения проходит клинические испытания. В обоих случаях для лечения предполагается использовать трансплантаты стволовых клеток. Поскольку первая реакция гемостаза осуществляется с участием GPIb-рецептора, частичное восполнение стволовых клеток может успешно применяться у пациентов с синдромом Бернара—Сулье, потому что преимущественно будут склеиваться нормальные тромбоциты.

- Читать "Пурпура Геноха-Шенлейна. Синдром Элерса-Данло"

Оглавление темы "Нарушения функции тромбоцитов":