а) Клинический случай. Студентка университета, 23 года, консультируется с врачом общей практики по поводу вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Ее АД измеряется оппортунистически и составляет 160/93 мм рт.ст. При повторном измерении в другой день АД составляет 158/90 мм рт.ст. У нее нет симптомов и перенесенных заболеваний. Ее индекс массы тепа— 19,5. Как бы вы устранили ее гипертензию?

Гипертензия — это распространенный и поддающийся лечению фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Всем пациентам, обращающимся к врачу по поводу других заболеваний, следует измерять АД. У большинства гипертензия является основным заболеванием, и лишь у небольшого числа пациентов она развивается на фоне другого нарушения.

б) Диагностика гипертензии. Диагноз гипертензии устанавливается по показателям АД выше систолического 130 мм рт.ст. или диастолического 80 мм рт.ст. при двух и более посещениях. Многие пациенты испытывают беспокойство при посещении врача, что приводит к ложновысокому клиническому АД (гипертензия «белого халата»). Контроль АД в домашних условиях или формальный контроль АД в амбулаторных условиях могут быть полезны для устранения эффекта «белого халата».

в) Тяжелая гипертензия. При систолическом давлении >180 мм рт.ст. и/или диастолическом давлении >120 мм рт.ст. для диагностики гипертонической болезни достаточно одного измерения. На этих уровнях у пациентов могут проявляться симптомы.

У пациентов нужно определять следующее.

• Гипертонический криз. Тяжелая гипертензия с повреждением конечных органов. Это может быть вызвано неврологическими поражениями (инсульт и гипертоническая энцефалопатия), сердечными нарушениями (расслоение аорты и острая сердечная недостаточность), почечными болезнями (острый гипертонический нефросклероз) или преэклампсией. Симптомы будут явными.

• Экстренное состояние во время гипертонического криза. Симптоматическая гипертензия (например, головная боль и головокружение) без явного повреждения концевых органов. Не следует предполагать, что эти симптомы вызваны только гипертонической болезнью; учтите и исключите другие отличительные признаки.

в) Вторичная гипертензия. У большинства пациентов с гипертензией наблюдается первичная артериальная гипертензия; не нужно и экономически нецелесообразно проверять каждого пациента на наличие вторичных причин. Однако следующие особенности вызывают подозрение на существование вторичных причин.

• Гипертензия у молодых людей. Особенно до 30 лет.

• Устойчивая гипертензия. АД, которое остается выше целевого при оптимальных дозах трех антигипертензивных препаратов различных классов, включая мочегонные.

• Аномальные результаты анализа почечной функции. Повышенный уровень креатинина, повышение креатинина >30% после начала лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или гипернатриемия при гипокалиемии.

• Клинические признаки указанных ниже заболеваний. Многие из них можно определить по анамнезу. К вторичным причинам гипертензии относятся почечные болезни, нарушения эндокринной системы и др. Начните с анализа почечной функции и клинического обследования на наличие распознаваемых эндокринных синдромов.

г) Аномальный креатинин:

• Хроническая болезнь почек. Гипертония распространена из-за нарушения ауторегуляции и гиперволемии; гипертония сама по себе ускоряет прогрессирование болезни почек.

• Стеноз почечной артерии. Одним из клинических признаков является ухудшение почечной функции (повышение содержания креатинина >30%) после начала приема ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина. Может наблюдаться сосудистый шум под животом. Стеноз почечной артерии может развиться как у пожилых пациентов (из-за атеросклеротической болезни), так и у молодых (фиброзно-мышечная дисплазия).
Исследования:
— Ультразвуковая допплерография почечной артерии: показывает уменьшение потока.
— УЗИ почек: односторонняя сморщенная почка.

• Нефритический синдром. Гипертония сопровождает повышенное содержание креатинина, гематурию, протеинурию и олигурию.
Исследования:
- UFEME при гематурии.
- Другие исследования.

д) Нарушение баланса электролитов:

• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Чрезмерное производство альдостерона увеличивает реабсорбцию натрия (гипернатрие-мия) в обмен на повышенное выделение калия (гипокалиемия и метаболический алкалоз). Ренин подавляется. Это может происходить из-за опухоли или гиперплазии надпочечников. Гипокалиемия — противоречивый признак, и у многих пациентов уровень калия в норме.
Исследования:
— Анализ: альдостерон плазмы (повышен) и ренин (подавлен).
— Подтверждающий анализ: насыщение солью или подавление изотоническим раствором натрия хлорида.
— КТ надпочечников: следует искать опухоль надпочечников.

е) Ожирение или увеличение массы тела:

• Беременность. Спектр связанных с беременностью гипертонических заболеваний варьирует от вызванной беременностью гипертензии до преэклампсии (первично выявленная гипертензия и протеинурия после 20-й недели беременности) и эклампсии (преэклампсия и судороги).
Исследования:
— Анализ мочи на беременность.
— Анализ мочи на содержание белка.
— Печеночные пробы [для определения HELLP-синдрома — гемолиз (haemolysis), повышенное содержание ферментов печени (elevated liver enzymes) и низкий уровень тромбоцитов (low platelets)].

• Синдром Кушинга. Клинически распознаваемый синдром: центральный тип ожирения с дорсоцервикальными и надключичными скоплениями жировой ткани, тонкая кожа, слабость проксимальных мышц. Это может быть вызвано приемом экзогенных стероидов или выработкой эндогенных стероидов.
Исследования:
— Малая дексаметазоновая проба.
— См. другие анализы.

• Обструктивное апноэ во сне. Обычно пациенты с избыточной массой тела с ночным храпом, случаями апноэ, дневной сонливостью и утренней головной болью. Апноэ во сне не является «простой» болезнью и ассоциируется с гипертонией, аритмией и неблагоприятными последствиями для сердечно-сосудистой системы.
Исследования:
— Исследование сна.

• Гипотиреоз. Ищите увеличение массы тела, вялость и непереносимость холода.
Исследования:
— Исследование гормональной активности щитовидной железы.

е) Отсутствие клинически явных симптомов. Следующие этиологии, как правило, не являются клинически очевидными на первый взгляд и не проявляются при анализе почечной функции.

• Стеноз почечной артерии. Креатинин может быть в норме, особенно если не принимались ингибиторы АПФ (см. данные, указанные ранее).

• Феохромоцитома. Пароксизмальные эпизоды гипертензии, головной боли, тахикардии и диафореза.
Исследования:
— Фракционное определение метанефрина в моче и плазме.

• Коарктация аорты. Гипертензия верхних конечностей с нормотензией нижних конечностей. Обследуйте на задержку пульса на бедренной и лучевой артерии, а также межлопаточный систолический шум. Могут также наблюдаться признаки других врожденных заболеваний сердца.
Исследования:
— Эхокардиография.

• Гипотиреоз. Стоит сделать проверку на наличие, так как его признаки неспецифичны.
Исследования:
— Исследование гормональной активности щитовидной железы.

• Лекарственные препараты/наркотики. Пероральные противозачаточные препараты, стимуляторы, нестероидные противовоспалительные и некоторые другие средства ассоциируются с гипертензией.

ж) Отсутствие очевидной причины вторичной гипертензии. Дальнейшее тестирование должно быть основано на клиническом подозрении на основные причины вторичной гипертензии. Кроме того, для большинства пациентов целесообразно проводить анализ почечной функции, ренина и альдостерона в плазме, а также ультразвуковую допплерографию почек. Чем атипичнее профиль пациента (например, очень молодой возраст и очень тяжелая гипертензия), тем шире должны быть исследования для постановки диагноза «вторичная гипертензия». Если клинический осмотр и все исследования в норме, то диагнозом остается первичная гипертензия. Исследование всех форм гипертензии следует завершать оценкой других рисков сердечно-сосудистых осложнений (сахарный диабет, уровень липидов, курение), которые нужно контролировать одновременно.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

з) Обсуждение случая. У этой девушки ранняя гипертензия. Ей нужно следить за АД дома, благодаря чему эффект «белого халата» устраняется, что впоследствии поможет контролировать реакцию на антигипертензивные препараты. Необходимо учитывать вторичные причины гипертензии. В частности, проверьте АД на четырех конечностях (коарктация), поинтересуйтесь приступами головной боли, тахикардии и диафореза (феохромоцитома), употреблением лекарственных средств (например, противозачаточных таблеток) и исключите беременность. Прослушайте ее, чтобы определить сосудистый шум под животом. Получите результаты анализа почечной функции и обратите внимание на повышение уровня креатинина в сыворотке крови (в исходном состоянии или после начала приема ингибиторов АПФ), а также на соотношение ренина и альдостерона в плазме крови. Обструктивное апноэ во сне и синдром Кушинга менее вероятны, учитывая низкий индекс массы тела. Дальнейшие тесты зависят от результатов первичного осмотра.

и) Основные концепции:

1. Первичная артериальная гипертензия — самая распространенная причина гипертензии. Вторичную гипертензию следует подозревать у молодых пациентов, при резистентной гипертензии и при наличии предполагающих клинических признаков или аномальных результатов анализа почечной функции.

2. Самыми распространенными причинами вторичной гипертензии являются хронические заболевания почек (ХЗП), стеноз почечных артерий, первичный гиперальдостеронизм и обструктивное апноэ во сне.

к) Часто возникающие ошибки:
1. Неспособность учесть вторичные причины при наличии предполагающих клинических признаков. У пожилых пациентов не всегда есть первичная артериальная гипертензия.

л) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентом с резистентной гипертензией? Как вы определили этиологию гипертензии?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Как определение этиологии вторичной гипертензии меняет лечение?

3. ИССЛЕДУЙТЕ! После начала приема ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина ожидается умеренное повышение содержания креатинина (до 30%). Почему это происходит?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины кашля"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2022