а) Клинический случай. Женщина, 23 года, боль в правой подвздошной ямке в течение одного дня. Боль постепенно усиливалась в течение последних 8 ч, поэтому теперь пациентка не может ходить. Она также жалуется на тошноту и рвоту, но у нее нет диареи, ректального кровотечения или вздутия живота. Медицинский анамнез без особенностей. Ее жизненные показатели при осмотре: АД — 112/71 мм рт.ст., ЧСС — 121 в минуту, температура — 38,1 °С, частота дыхательных движений — 18 в минуту. Она выглядит вспотевшей и бледной. При осмотре брюшной полости наблюдались болезненность и напряжение в правой подвздошной ямке. Новообразования не пальпируются. Кишечные шумы вялые. Каковы отличительные признаки и как бы вы устранили ее боль в животе?

Боль в животе — нелегкий для устранения симптом. Брюшная полость состоит из множества структур, каждая из которых может вызывать сильную и не очень боль. Опасность везде, так как это может быть острый живот, требующий срочной операции, гинекологическое нарушение или медицинская причина, возникающая в любом месте, кроме брюшной полости. Далее указаны полезные стратегии.

• Выявите нездоровых пациентов на ранней стадии и в первую очередь оцените наиболее опасные для жизни причины.

• Распознавание симптомокомплексов помогает сузить отличительные признаки, например боли в области таза с вагинальным кровотечением предполагают гинекологическую причину, боль в правом верхнем квадранте с желтухой и лихорадкой — холангит, пока не доказано обратное, общая колика со вздутием живота, запором и рвотой предполагают кишечную непроходимость.

• Примените системный подход, чтобы не пропустить ничего важного. Один из подходов заключается в рассмотрении отличительных признаков по системам органов (ЖКТ, урология, репродуктивная система и др.) и категориям (например, структурные и неструктурные).

• Будьте непредвзяты и не исключайте диагнозы слишком рано. Имейте в виду, что некоторые результаты (например, тошнота, лейкоцитоз, дизурия) являются «мягкими» признаками и часто не специфическими. Помните, что нормальные показатели КТ брюшной полости не гарантируют отсутствие серьезных патологий, так как опасные нарушения (ДКА, перекрут яичек и т.д.) могут ускользнуть от КТ-сканера!

Применяются два метода: 1) систематический подход и 2) распознавание симптомокомплексов.

б) Метод 1. Систематический подход. Клинические категории болей в животе. Причины болей в животе можно разделить на следующие.

1. Острый генерализированный перитонит. Больной пациент, у которого внезапно возникли сильные боли в животе, усиливающиеся при движении или пальпации. При обследовании брюшная полость очень напряженная, но у пожилых людей и людей с притуплением болевой чувствительности признаки могут быть незаметными. Напряженный живот важно распознать; он указывает на широко распространенное раздражение брюшины внутрибрюшинной кровью или воспалительной жидкостью, часто образовывающейся в результате катастрофического события.

2. Острая неперитоническая боль в животе. Боль может быть смутно локализованной или очаговой ± с локализованной напряженностью. Очень важно, что остальная часть живота мягкая.

3. Эпизодические боли в животе. Эпизодические рецидивы болей в животе с полным разрешением между ними.

4. Хроническая прогрессирующая боль в животе.

В каждой категории рассмотрите причины болей в животе по системе: верхний и нижний отделы ЖКТ, мочевыводящая система, яички (у мужчин), гинекологические нарушения (у женщин) и другие причины.

в) Метод 2. Распознавание симптомокомплексов. Использование симптомокомплекса облегчает быстрое распознавание закономерностей и принятие клинических решений. Он наиболее полезен при классических проявлениях простых случаев. Если анамнез расплывчатый, проявление нетипичное или имеющаяся информация противоречива, может возникнуть необходимость отступить от более системного подхода, параллельно анализируя несколько возможных отличительных признаков. Всегда будьте непредвзяты и не делайте поспешных выводов, если нет достаточных доказательств.

Предложенный алгоритм изложен далее (рисунок 1 — острая боль в животе, рис. 5 эпизодические боли в животе). Вот что следует делать при остром животе.

• Сначала определите, связана ли боль в животе с перитонитом. Перитонит предполагает либо экстренное хирургическое вмешательство, либо инфицированную перитонеальную жидкость. И то и другое требует срочного вмешательства.

• Диагнозы, которые «нельзя пропустить», нужно определить на раннем этапе с помощью тщательного осмотра и простых исследований. Такие диагнозы легко пропустить, часто они приводят к серьезным последствиям, но их также легко исключить при поиске.

• Затем определите, являются ли боли в животе: а) очаговыми или нелокализованными; б) коликами (т.е. ухудшение и улучшение с безболезненными интервалами, что характерно для прерывистых перистальтических сокращений полых внутренних органов) или постоянными и в) имеются ли какие-либо локализующие симптомы (например, желтуха, влагалищные выделения, дизурия).

1. Острый генерализированный перитонит

Ниже представлены катастрофические патологии с широко распространенным перитонеальным раздражением, вызывающим внезапные, сильные боли в животе и напряженность.

Этиологии:

• Перфорация внутреннего органа. Почти любой орган ЖКТ может перфорироваться, проливая содержимое пищеварительного тракта бактерии или кровь по всей брюшине. Ниже перечислены типы перфораций.
- Кишечная непроходимость с перфорацией. Из-за нарастающего давления, особенно при замкнутой непроходимости.
- Перфорированная пептическая язва. Из-за эрозии язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Разрыв аппендикса или дивертикулит.
- Разрыв гепатоцеллюлярной карциномы.

• Разрыв аневризмы брюшной аорты. Проявляется тяжелым перитонитом и гипотензией из-за кровопотери. Однако иногда проявление неклассическое (особенно при разрыве забрюшинного пространства у пожилых людей или у людей с притупленной чувствительностью к боли). Многие пациенты не живут достаточно долго, чтобы пройти лечение.

• Разрыв трубы при внематочной беременности. Классически вагинальное кровотечение и боли в животе, но вагинальное кровотечение не всегда присутствует. Беременность часто является сюрпризом для пациентки, но симптомы беременности не должны заставать настороженного врача врасплох!

• Спонтанный бактериальный перитонит и перитонит, связанный с ПД. У пациентов на ПД или с асцитом (например, из-за цирроза печени) может развиться бактериальная инфекция, вызванная внутрибрюшинной жидкостью. Это может сопровождаться генерализованным тяжелым перитонитом или болями в животе меньшей тяжести.

Подход:

1) Анализы у постели больного. После реанимации пациента сделайте такие тесты.
• Тест на беременность у женщины детородного возраста (не принимайте воздержание от секса или правильное использование контрацептивов как повод не делать тест на беременность). Генерализированный перитонит с положительным результатом теста на беременность следует рассматривать как разрыв трубы при внематочной беременности, пока не будет доказано обратное.
• Прикроватное УЗИ для определения внутрибрюшной свободной жидкости.
• Рентгенограмма грудной клетки стоя. Может выявить воздух под диафрагмой (рис. 2), что указывает на внутрибрюшную перфорацию. Это также наблюдается у пациентов на ПД или при недавних операциях на брюшной полости и может не указывать на перфорацию в этих обстоятельствах.

2) Подозрение на перфорацию внутреннего органа, аневризмы брюшной аорты или трубы при внематочной беременности:
• При наличии высоких клинических подозрений экстренная лапаротомия является диагностическим и терапевтическим методом выбора.
• В сомнительной клинической ситуации выберите контрастную КТ брюшной полости, если ее можно сделать в срочном порядке. При этом не следует откладывать необходимую лапаротомию. Обратите внимание, что нарушение функции почек может препятствовать проведению контрастной КТ; неконтрастная КТ часто не помогает; хорошо видны только свободный воздух и жидкость, что предполагается в перфорированном внутреннем органе и не очень способствует клиническим показаниям к лапаротомии.

3) Подозреваемый спонтанный бактериальный перитонит и перитонит, связанный с ПД:

• Получите образец перитонеальной жидкости. Перитонеальную жидкость можно получить путем диагностического парацентеза (при спонтанном бактериальном перитоните) или с помощью катетера Тенкхоффа (при перитоните, связанном с ПД; слейте имеющуюся жидкость ПД или выдержите диализат в течение 2 ч). Жидкость следует отправить на подсчет клеток с дифференциалом, биохимический анализ (альбумин, белок, глюкоза), окрашивание по Граму и посев.
— Спонтанный бактериальный перитонит диагностируется у пациента с асцитом и мутной асцитной откачанной жидкостью, число нейтрофилов в асцитарной жидкости >250 клеток/мм³ или положительным окрашиванием по Граму.
— Перитонит, связанный с ПД, диагностируется у пациента на ПД с мутной откачанной жидкостью, количеством клеток ПД >100 клеток/мм³ (0,1 клетки/мл), нейтрофилы >50% (даже если количество клеток <100 клеток/мм³) или положительным окрашиванием по Граму. (Обратите внимание, что эти критерии более строгие, чем для спонтанного бактериального перитонита.)

• Рассмотрите возможность вторичного бактериального перитонита.

У пациентов на ПД или с асцитом может развиться «хирургический» перитонит (например, перфорированный внутренний орган, дивертикулит и т.д.) с пролитием флоры кишечника. Признаки, вызывающие подозрение на вторичный бактериальный перитонит, включают: 1) очаговые абдоминальные симптомы, указывающие на хирургические причины; 2) внезапное появление симптомов; 3) полимикробная картина окрашивания по Граму или мазка; 4) очень низкий уровень глюкозы (<2,8 ммоль/л) или очень высокий уровень белка (>1 г/дл в асцитической жидкости). Если есть опасения по поводу вторичного бактериального перитонита, подумайте о проведении КТ брюшной полости для поиска перфорированного внутреннего органа.

• Следует также рассмотреть другие причины острых болей в животе, в том числе диабетический кетоацидоз (ДКА), инфаркт миокарда и т.д.

2. Острая неперитоническая боль в животе

Внимание! Следует рассмотреть причины острой перитонической боли в животе, прежде чем переходить к этому разделу!

Понятие диагнозов, которые «нельзя пропустить». Эти серьезные заболевания можно пропустить, так как их симптомы неспецифичны и могут не вызывать подозрений в диагнозе. С другой стороны, их легко исключить при прикроватном осмотре или анализах в местах оказания медицинской помощи. Целесообразно как можно раньше и осознанно искать эти диагнозы. У любого пациента, испытывающего острые боли в животе, нужно провести следующие действия.

А. Пропальпируйте живот. Ищите следующие состояния:

• Перитонит

• Аневризма брюшной аорты. Ищите расширяющееся пульсирующее образование средней линии, радиально-бедренную задержку и «мусорные ноги» (эмболические инфаркты или гипоперфузия пальцев ног). Аневризма брюшной аорты обычно протекает бессимптомно и вызывает боль только при быстром расширении или подтекании; ее не всегда следует предполагать как причину боли в животе.
Исследования:
— УЗИ у постели пациента.
— КТ-аортограмма

• Острая задержка мочеиспускания. Определите, пальпируется ли мочевой пузырь. Если бы такое состояние определялось исключительно при КТ-сканировании, это могло бы вызвать подозрения.

Б. Осмотрите пах:

• Ущемленная грыжа. Найдите грыжу. Большинство грыж бессимптомны, но если грыжа болезненная, эритематозная и ее невозможно вправить, то следует заподозрить ущемление:
— Острое поражение яичек.
— Перекрут яичка. Яичко болезненное, лежит высоко и поперечно, кремастерный рефлекс отсутствует. Чаще встречается у мальчиков-подростков в постпубертатном периоде, у которых острое поражение яичек следует считать перекрутом, пока не будет доказано иное.
Исследования:
— При ультразвуковой допплерографии обнаруживается отсутствие кровотока.
— Эксплоративная операция.

• Эпидидимоорхит. Боль развивается постепенно и связана с симптомами инфекции мочевыводящих путей (ИМП) (например, лихорадка и дизурия). Яичко не лежит высоко и поперечно. Чаще наблюдается у мужчин старшего возраста.
Исследования:
- Общий анализ мочи: пиурия.
- Перекрут привеска яичка (киста Морганьи). Болезненность локализована к верхнему полюсу ± симптом синей точки.

В. Прикроватные анализы:

• Тест на беременность. При положительном тесте следует предполагать заболевания, связанные с беременностью, особенно внематочную беременность, которая может привести к разрыву трубы.

• Глюкоза на ДКА. Боль в животе — относительно распространенное проявление.
Исследования:
- УЗИ органов таза для определения внематочного плодного мешка.

• Глюкоза на ДКА. Боль в животе — относительно распространенное проявление.
Исследования:
- Уровень электролитов, бикарбонатов, глюкозы и кетоновых тел.

• ЭКГ на инфаркт миокарда. Боль может отдавать в надбрюшие.
Исследования:
- Тропонины

Остальные причины острых неперитонических болей в животе отсортированы по системам органов. Для составления списка отличительных признаков следует использовать как систематический/категориальный подход, так и подход, основанный на распознавании закономерностей.

Причины, связанные с печенью и желчевыводящими путями

Боль в правом верхнем квадранте живота:

• Холецистит. Химическое воспаление желчного пузыря (из-за раздражения желчными камнями), вызывающее боль в правом верхнем квадранте живота в течение нескольких часов (может отдавать в правое плечо) ± субфебрильная температура тела. Симптом Мерфи классический (но не специфический). Может наблюдаться легкий трансаминит, но не должно быть выраженной желтухи.
Исследования:
— УЗИ: утолщение стенки желчного пузыря и отек, камни in situ.
— КТ-артериальная портография обычно не требуется.

• Острый холангит. Инфекция печени и желчевыводящих путей, вызывающая боль в правом подреберье, лихорадку, желтуху (триада Шарко) ± шок и измененное состояние сознания (пятерка Рейнольдса). Наблюдаются холестатическая картина повышенных ферментов печени (ЩФ и у-глютамилтрансфераза больше АЛТ и ACT) и состояние пациентов хуже, чем при холецистите. (См. раздел «Исследуйте!»)
Исследования:
- УЗИ: утолщение стенки желчного пузыря и отек, камни in situ.
- КТ-артериальная порто-графия обычно не требуется.
- УЗИ или КТ показывает расширенный общий желчный проток

• Острый гепатит. Лихорадка, желтуха, болезненная небольшая гепатомегалия и неспецифические симптомы, например тошнота/рвота. Уровень ферментов печени показывает заметное отклонение в гепатоцеллюлярной схеме (АЛТ и ACT > ЩФ).
Исследования:
- Серология на острый гепатит (антитела IgM к гепатиту A, HBsAg, НВсАд, anti-HBs)

• Гепатический абсцесс. Лихорадка, боль в правом подреберье, иногда с желтухой или гепатомегалией.
Исследования:
— Снимок УЗИ или КТ с круговыми областями, выделенными контрастным веществом.
— Посевы крови.

Боль в центральной области, отдающая в спину:

• Острый панкреатит. Устойчивая эпигастральная и околопупочная боль, классически отдающая в спину, ослабляющаяся при наклоне вперед и сопровождающаяся частой рвотой и постоянной тошнотой. Синяки на боку или на пупке (признаки Грея-Тернера и Каллена) являются редкими признаками кровоизлияния в забрюшинное пространство. Ищите этиологию: желчные камни, алкоголь, хирургическое вмешательство и т.д.
Исследования:
— Амилаза (поднимается раньше, нормализуется через 3 дня) или липаза (остается положительной до 7 дней).
— Оценка тяжести состояния пациентов (например, шкала Глазго).
— Рентгенография не требуется; нужна только для учета отличительных признаков или осложнений.

Причины, связанные с кишечником

Кишечник представляет собой некую трубку, которая может быть закупорена, ее клетки могут отмирать, она может быть воспалена или инфицирована.

Очаговая боль в правой подвздошной ямке или в левой подвздошной ямке:

• Аппендицит. Классически ноющая околопупочная боль (отраженная боль), мигрирующая в правую подвздошную ямку с локализованной напряженностью в правой подвздошной ямке и симптомом Щеткина.
- Могут наблюдаться неспецифические симптомы лихорадки и тошнота. Шкала Альварадо — полезный инструмент принятия клинических решений.
Исследования:
— КТ брюшной полости, особенно для пожилых пациентов.
— Или переходите сразу к аппендэктомии (см. раздел «Обсуждайте!»).

• Дивертикулит. Боль в левой подвздошной ямке или правой подвздошной ямке, связанная с тошнотой и анорексией. Может образоваться абсцесс или даже перфорация.
Исследования:
- КТ брюшной полости и органов таза

• Дивертикул Меккеля. Невозможно отличить от острого аппендицита.

Общая колика:

• Кишечная непроходимость. Четыре основных признака: колика в брюшной полости (как правило, плохо локализованная), вздутие живота, тошнота/рвота и непроходимость каловых масс или отсутствие вывода газов (при неполной кишечной непроходимости некоторые каловые массы и газы могут выходить). Клинические задачи заключаются в локализации кишечной непроходимости, определении ее этиологии и поиске осложнений.
Исследования:
- На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли кишечника.

• Колики при запоре. Диагноз исключения, часто возникает у пожилых.
Исследования:
— На рентгене брюшной полости видны каловые массы, но без явного расширения петель кишечника.

• Колики спаек. У пациентов, которым делали операции брюшной полости, могут возникнуть спайки в петлях кишечника. Это может вызвать прерывистые колики, даже при отсутствии явной кишечной непроходимости (т.е. нет рвоты, каловые массы и газы выходят). Это диагноз исключения.

Генерализированная неспецифическая боль:

• Мезентериальный тромбоз. Классический сценарий: пациент с мерцательной аритмией (или другими факторами риска развития эмболии), у которого возникают сильные боли в животе при нормальных показателях осмотра брюшной полости (т.е. несоразмерная боль). По мере прогрессирования ишемии кишечника кишечные шумы становятся вялыми, брюшная полость растягивается, проявляются симптомы раздражения брюшины, и у пациента развивается гипотензия. Этот диагноз сложно поставить. Лактат повышается в результате гипоперфузии тканей; это важная подсказка (совет: всегда назначайте анализ на лактат для пациента с болями в животе).
Исследования:
— Лактат в сыворотке.
— Мезентериальная КТ-ангиография (МКТА)

Причины, связанные с мочевыводящими путями

• Уролитиаз. Колики в области бедер и паха, часто сильные, из-за которых пациенты ворочаются от боли. Более сильная непроходимость может вызвать боль в боку, а не колики в области бедер и паха. При наличии признаков инфекции возможен пионефроз, являющийся нарушением мочевыводящих путей, требующим неотложной медицинской помощи.
Исследования:
— Рентген почек, мочеточников и мочевого пузыря.
— Неконтрастное КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря.
— По результатам анализа UFEME может быть обнаружена гематурия.

• Пиелонефрит. Боль в боку, лихорадка и положительный симптом Пастернацкого. У больных пациентов следует рассматривать системную бактериемию (уросепсис). Если имеется непроходимость какой-либо системы, предполагайте пионефроз. Пиелонефрит может потребовать дополнительных исследований для поиска анатомических аномалий.
Исследования:
- UFEME.
- Может потребоваться дальнейшая рентгенография.

Гинекологические причины (женщины)

Гинекологические причины должны учитываться у женщин репродуктивного возраста. Сначала нужно исключить внематочную беременность (сделать тест на беременность).

При отрицательном тесте на беременность возможны следующие состояния:

• Воспалительные заболевания органов малого таза. Девушка, ведущая половую жизнь, с болью внизу живота ± признаками инфекции (лихорадка, повышение числа лейкоцитов, повышение уровня СРБ). При бимануальном тазовом осмотре могут быть обнаружены раздражение шейки матки, болезненность придатков или новообразования в них (указывает на тубоовариальный абсцесс), а при осмотре с помощью гинекологического зеркала — влагалищные выделения. Воспалительные заболевания органов малого таза могут также проявляться болью в правом подреберье, если инфекция достигнет правого подпеченочного пространства (синдром Фитца-Хью-Куртиса).
Исследования:
- Микроскопический анализ выделений из влагалища, ПЦР для определения гонореи и хламидиоза.
- УЗИ органов таза для определения тубоовариальных абсцессов.
- Анализы на ВИЧ и сифилис.

• Перекрут яичника и разрыв кисты яичника. Оба эти состояния сопровождаются острой односторонней тазовой болью ± новообразованием в придатках. Перекрут яичника — состояние, требующее неотложной медицинской помощи, так как оно может привести к необратимому нарушению функции яичника, но это состояние непростое в диагностике.
Исследования:
— УЗИ органов малого таза: набухший яичник с ослабленным кровотоком (перекрут) и новообразование в придатках со свободной жидкостью в области таза (разрыв кисты).
— Хирургическое вмешательство при подозрении на перекрут.

Другие причины

Ряд системных заболеваний может сопровождаться неспецифическими болями в животе:

• Лихорадка денге. Боль в животе является предупреждающим признаком, который может предвещать наступление шокового синдрома денге. Лихорадку денге следует подозревать при остром лихорадочном заболевании с тошнотой/рвотой, артралгией/миалгией и сыпью. По результатам ОАК характерна тромбоцитопения.
Исследования:
— Серологические анализы (т.е. ПЦР-диагностика лихорадки денге и анализ на наличие антигена NS1).

• Гиперкальциемия. Боль в животе — это основной признак наряду с изменением состояния сознания, мочекаменной болезнью, костными болями и запором.
Исследования:
— Сывороточный кальций.
— Дальнейшие исследования.

• Надпочечниковый криз. Может проявляться болью в животе. Другие подсказки включают пограничную и постуральную гипотензию, гипонатриемию, гиперкалиемию и гипогликемию.
Исследования:
- Назначьте анализы уровня электролитов в сыворотке крови, кортизола, адренокортикотропного гормона, ренина, альдостерона (лечение нужно начать, ожидая результаты анализов).
- Найдите причину/обостряющий фактор.

• Опоясывающий лишай. Трудно диагностировать, пока через пару дней не появится характерная дерматомальная сыпь.

• Травмы тазовой кости. Перелом тазовой или бедренной кости может маскироваться под боль в нижней части живота.
Исследования:
— Рентген органов таза

• Порфирия и связанные с ней заболевания. Острая перемежающаяся порфирия возникает при нарушении метаболизма гема из-за дефекта ферментов. Она проявляется острой болью в животе, красно-коричневой мочой и неврологическими симптомами (невропатия, вегетативная дисфункция, судорожные припадки, кома). Отравление свинцом проявляется подобным образом.
Исследования:
— Начните с анализа порфобилиногена в моче (данные по дальнейшему анализу для дифференциации порфирии здесь не указаны).

Отсутствие серьезной органной причины

Это относительно распространенный сценарий. У многих пациентов наблюдаются острые легкие неспецифические эпигастральные или околопупочные боли, мягкий живот и нормальные анализы крови (пропускают в отделении первичной медицинской помощи, но обычно делают, если пациент поступает в отделение неотложной помощи); нет подозрений на конкретные нозологические единицы, а пациент реагирует на симптоматическое лечение. Большинство таких пациентов имеют либо функциональную диспепсию, либо самокупирующееся вирусное заболевание, и их действительно можно благополучно отправить Домой. Было бы неразумно исследовать все случаи. Важно: 1) исключить диагнозы, которые «нельзя пропустить», особенно внематочную беременность, ДКА и инфаркт миокарда; 2) убедиться, что брюшная полость действительно мягкая и 3) быть готовым к повторной оценке, если боль усилится или появятся новые симптомы (т.е. дать пациенту соответствующий совет по повторному посещению).

А. Эпизодическая боль в верхней части живота. Следующие этиологии присутствуют у здоровых пациентов с нормальным анализом крови (ферменты печени, билирубин и амилаза). Их можно разделить на три основные симптоматики: печеночная колика, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и диспепсия.

• Печеночная колика. Это эпизодическая боль в правом подреберье или в эпигастрии часто после приема жирной пищи, нарастающая в течение часа, а затем ослабляющаяся. Колика — ошибочное обозначение, так как боль при печеночной колике постоянная, без безболезненных интервалов. Могут наблюдаться тошнота и рвота без желтухи, уровень ферментов печени в норме.
Исследования:
— УЗИ для визуализации желчных камней

• ГЭРБ. Типичным симптомом является дискомфорт в эпигастральной или загрудинной области в послеобеденное время, усиливающийся в лежачем положении, с регургитацией кислого содержимого желудка в ротоглотку (приводящей к кислому вкусу). Может также сопровождаться кашлем или болью в груди.
Исследования:
— Обычно ставится клинический диагноз.
— Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при подозрении на рак пищевода (анемия, потеря массы тела, дисфагия, рвота).

• Диспепсия. Это плохо характеризующийся симптом эпигастральной боли и/или ощущение заполненности после обеда и/или раннего насыщения. Большинство случаев функциональные (т.е. без структурных заболеваний ЖКТ), но диспепсия может возникать при пептических язвах, раке желудка и из-за других опасных причин. Тревожные признаки, включая возраст >60 лет, анемию, потерю массы тела, желтуху, кровотечение из ЖКТ, дисфагию или факты развития злокачественных опухолей в верхних отделах ЖКТ у родственников, способствуют дальнейшему анализу. При отсутствии тревожных признаков положительный диагноз функциональной диспепсии можно поставить без ненужной эндоскопии или тестов.
Исследования:
— Прекратите давать лекарства, предрасполагающие к развитию заболевания (например, заболеваний, передаваемых половым путем).
— Проведите анализ на наличие Н. pylori и назначьте лечение.
— ЭГДС при наличии тревожных симптомов или отсутствии реакции на эмпирическую терапию.

Б. Эпизодическая боль в центральной части живота:

• Синдром раздраженного кишечника. Рецидивирующая боль в животе (один или более дней в неделю за последние 3 мес), которая обычно проходит после дефекации, с изменениями в частоте и консистенции стула (преобладающий запор, преобладающая диарея или их чередование). Это клинический диагноз.
Исследования:
— Отсутствуют, если нет тревожных симптомов.
— Колоноскопия при наличии тревожных симптомов, например возраст >50 лет, ректальное кровотечение, кровавая диарея, анемия, потеря массы тела.

• Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона и язвенный колит проявляются очагами брюшной колики и кровавой диареей.
Исследования:
— Колоноскопия.

• Мезентериальный тромбоз. Боль в животе и тошнота после обеда с потерей массы тела и отвращением к пище. У пациентов часто встречаются факторы риска развития атеросклероза.
Исследования:
— Допплерография или МКТА демонстрируют закупорку коронарных артерий.

• Колики при запоре. Колика, связанная с сильным запором и устраняющаяся после дефекации. Это диагноз исключения, более распространенный среди пожилых людей.
Исследования:
— Порекомендуйте соответствующую возрасту колоноскопию.

• Колики спаек. Периодическая колика без других признаков кишечной непроходимости у пациента, которому делали операцию на брюшной полости. Еще один диагноз исключения.
Исследования:
— Порекомендуйте соответствующую возрасту колоноскопию.

В. Эпизодическая тазовая боль:

• Дисменорея может быть причиной циклической тазовой боли у женщин. Может развиваться первично или на фоне эндометриоза или лейомиомы (фиброиды). Эти вторичные причины могут также характеризоваться сильным менструальным кровотечением, и при обследовании могут быть обнаружены болезненность дугласова кармана, образования придатков или увеличенная матка.
Исследования:
— Трансвагинальное УЗИ при подозрении на наличие вторичных причин

4. Хроническая прогрессирующая боль в животе

Эта симптоматика вызывает беспокойство в связи с непрекращающимся ухудшением процесса заболевания.

1) Злокачественные образования. Если они проявляются как хронические боли в животе, болезнь обычно достигла поздней стадии:

• Рак желудка. Протекает без симптомов на ранней стадии, затем возникают нечеткие постоянные эпигастральные боли, не имеющие отношения к приему пищи. Хрупкая ткань со злокачественным образованием может кровоточить, вызывая анемию, гема-темезис и мелену. Поздние симптомы включают в себя раннее насыщение, рвоту непереваренной пищей (при обструкции отверстия привратника или диффузном раке желудка), дисфагию (при опухолях вблизи кардиального отверстия), потерю аппетита и массы тела или симптомы метастатической болезни.

• Рак поджелудочной железы. Рак в теле или хвосте поджелудочной железы проявляется на поздней стадии с тяжелой потерей массы тела и системными симптомами, а также с хронической прогрессирующей эпигастральной болью, отдающей в спину (в сравнении с опухолью головки поджелудочной железы, которая, скорее всего, проявляется механической желтухой).

• Рак яичников. Симптомы проявляются у пациентов на поздних стадиях заболевания и включают вздутие живота, пальпируемое образование в тазовой области и связанные с ним симптомы (вздутие, дискомфорт, запор, частота мочеиспускания) и системные симптомы (потеря массы тела и анорексия).

• Гепатоцеллюлярная карцинома. Капсульное растяжение может вызывать боли в животе. Желтуха может появиться только на очень поздних стадиях. Пациенты с хроническими гепатитами и циррозом печени подвержены повышенному риску.

• Другие увеличивающиеся образования. Например, нетипичные проявления рака толстой кишки (обычно это частота и характер стула или анемия, а не боли в животе).

2) Прочие причины:

• Хронический панкреатит. Эпигастральная боль, стеаторея (экзокринная недостаточность поджелудочной железы) и первично выявленный сахарный диабет или его обострение (эндокринная недостаточность). У пациентов может наблюдаться значительная потеря массы тела, имитирующая рак поджелудочной железы. Снимки брюшной полости показывают кальцификацию поджелудочной железы.

• Гинекологическое заболевание. Эндометриоз может быть хроническим, а не эпизодическим, а воспалительное заболевание таза может не иметь признаков острой инфекции.

Подход. При подозрении на эти этиологии КТ брюшной полости — предпочтительный метод диагностики.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. Это девушка репродуктивного возраста с острой болью и напряженностью в правой подвздошной ямке. Критическими отличительными признаками являются аппендицит и внематочная беременность (которая могла привести к разрыву трубы, учитывая ее бледность и тахикардию). К другим отличительным признакам можно отнести следующие.

• ЖКТ: дивертикулит, дивертикул Мекеля, болезнь Крона (если были предыдущие эпизоды).

• Гинекологические: перекрут яичника, воспалительное заболевание органов малого таза) ± тубоовариальный абсцесс.

• Почечная колика и ДКА — менее вероятные причины очаговой боли в правой подвздошной ямке.

Далее нужно сделать тест на беременность, чтобы исключить внематочную беременность. После ее исключения наиболее вероятным диагнозом становится аппендицит (назначьте КТ, см. раздел «ОБСУЖДАЙТЕ!» ниже). Если боль усиливается и у пациентки ВОЗНИКАЕТ генерализованная напряженность в брюшной области, следует предполагать разорвавшийся аппендикс.

г) Основные концепции:

1. Следует распознавать перитонит. Он предполагает экстренную хирургическую операцию (например, при перфорации внутреннего органа, разрыве аневризмы аорты или внематочной беременности) или наличие зараженной брюшинной жидкости (спонтанный бактериальный перитонит или перитонит, связанный с ПД).

2. При острой боли в животе учитывайте отличительные признаки для каждой системы органов (ЖКТ, урологическая, репродуктивная и др.). Внимание к характеру боли (очаговая и генерализованная, колика и не колика) и локализации симптомов позволяет сузить список отличительных признаков.

3. Эпизодические боли в животе у здорового пациента с нормальным анализом крови часто бывают функциональными, но обращайте внимание на тревожные симптомы, которые могли бы побудить к дальнейшему исследованию.

4. Хроническая прогрессирующая боль в животе вызывает беспокойство относительно наличия злокачественных опухолей или других ухудшающихся заболеваний.

д) Часто возникающие ошибки:

1. Каждому пациенту с сильными острыми болями в животе нужно пропальпировать живот (на аневризму брюшной аорты), осмотреть пах (на грыжу, перекрут яичка) и назначить тест на беременность, анализ уровня глюкозы в крови и ЭКГ. Пропущенные диагнозы часто встречаются, особенно у пожилых людей.

2. Нормальная КТ брюшной полости не гарантирует отсутствие серьезной патологии. При этом исследовании можно пропустить мезентериальный тромбоз (назначьте анализ на лактат), перекрут яичка, ранний панкреатит и неструктурные причины (например, острый инфаркт миокарда и ДКА).

е) Вопросы:

1. ИССЛЕДУЙТЕ! Желчные камни проявляются по-разному. Желчекаменная болезнь — это наличие желчных камней в желчном пузыре, которые могут вызывать боль (желчные колики) при ударе о выходное отверстие желчного пузыря. Это может привести к химическому воспалению желчного пузыря — холециститу, который через определенное время вызывает инфекцию. Камни, выходящие из желчного пузыря, могут застрять в общем желчном протоке. Это называется холедохо-литиаз. Если камень находится в дистальном отделе и блокирует проток поджелудочной железы, возникает желчнокаменный панкреатит. Наконец, застой выделения желчи предрасполагает к восходящей инфекции желчных протоков — холангиту. Сравните и противопоставьте признаки этих заболеваний, заполнив таблицу.

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Какие самые важные диагнозы для пациента, страдающего болями в животе и гипотензией? Каков будет ваш подход?

3. ОБСУЖДАЙТЕ! Аппендицит традиционно являлся клиническим диагнозом с высоким индексом клинического подозрения, предполагающим аппендэктомию, а в неопределенных случаях проводились серийные осмотры брюшной области (ожидается, что при аппендиците болезненность в правой подвздошной ямке проявляется со временем). Однако текущая тенденция заключается в том, что всем пациентам делают КТ для подтверждения диагноза. Обсудите преимущества и недостатки проведения КТ-артериальной портографии перед аппендэкто-мией: а) у 70-летнего мужчины с недавним снижением функций и б) у 18-летнего юноши с анамнезом без особенностей.

4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Прикроватное УЗИ популяризируется как средство быстрой диагностики. Чем оно может быть полезно в подходе к боли в животе?

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2022