а) Клинический случай. У ранее здорового 30-летнего мужчины в течение 1 нед наблюдаются желтуха, изменение цвета мочи и недомогание. Печеночные пробы выявляют уровень билирубина 65 ммоль/л (прямой — 50 ммоль/л), альбумина — 38 г/л, ACT — 184 ЕД/л, АЛТ — 265 ЕД/л и ЩФ — 80 ЕД/л. Как бы вы решили его проблему?

Существует множество причин желтухи и/или аномальных печеночных ферментов: хирургические заболевания печени и желчных путей, различные причины травмы печени и гематологические заболевания с гемолизом. Чтобы отличить все эти причины, достаточно знать несколько основных принципов.

б) Отличие прегепатической, гепатической и постгепатической желтухи. Сначала нужно отличить прегепатическую, гепатическую и постгепатическую желтуху.

1. Прегепатическая желтуха

Уровень неконъюгированного билирубина может быть повышен из-за увеличения производства билирубина или ухудшения печеночного захвата.

А. Наблюдается ли гемолиз? Классическим примером может служить пациент с дефицитом G6PD, у которого развивается желтуха после случайного приема триметоприм-сульфаметоксазола (Бактрим), вызывающего гемолиз. Нужно искать следующее.

• Предрасположенность или известная гемолитическая болезнь. Дефицит G6PD, талассемия, хроническая лимфоидная лейкемия, недавнее воздействие лекарств, вызывающих гемолиз, недавнее переливание крови и т.д.

• Биохимические доказательства гемолиза. Помимо повышенного неконъюгированного билирубина, сюда также входят повышенная ЛДГ, низкий уровень гаптоглобина, повышенный уровень ретикулоцитов, результаты мазка периферической крови, указывающие на гемолиз (например, шистоциты и дегмациты) и положительная прямая проба Кумбса.

Причины гемолитической анемии и подход к ее лечению рассматриваются в отдельной статье на сайте.

Б. Ищите причины нарушения печеночного захвата. Если нет признаков гемолиза, рассмотрите другие причины нарушения печеночного захвата билирубина.

• Лекарственные препараты. Например, рифампицин и пробенецид.

• Синдром Жильбера. Это генетический дефект УДФ-глюкуронилтрансферазы, приводящий к снижению печеночной конъюгации билирубина, которая может быть более выражена во время стресса. Предположительный диагноз может быть поставлен у бессимптомного пациента со слегка повышенным уровнем неконъюгированного билирубина, а в остальном — с нормальным уровнем показателей печеночных проб, если исключить гемолиз и лекарства, вызывающие повышение уровня билирубина. Это доброкачественное расстройство, не имеющее неблагоприятных последствий. Дополнительная оценка, как правило, не требуется.

2. Гепатическая желтуха/гепатоцеллюлозная картина повышенных показателей печеночных проб. Конъюгированная гипербилирубинемия с повышенной АЛТ и ACT указывает на гепатоцеллюлярное поражение. Обратите внимание, что нормальный верхний предел АЛТ составляет от 29 до 33 ЕД/л для мужчин и от 19 до 25 ЕД/л для женщин. Уровни выше этих показателей связаны с повышенной печеночной смертностью, и их нужно исследовать.

Клинические синдромы

Поражение печени может быть острым или хроническим, внезапно и быстро развивающимся или субклиническим. Рассмотрите следующий ряд клинических синдромов.

• Минимальная симптоматика. У многих пациентов симптомы минимальны.

• Цирроз. Периодические эпизоды поражения и регенерации печени приводят к постепенному переходу от хронического гепатита к фиброзу и в конечном счете циррозу. Ищите доказательства цирроза, особенно спленомегалию, асцит, тромбоцитопению и признаки хронической гиперэстрогении. Снимки брюшной полости показывают узелки в печени. Степень тяжести цирроза можно оценить по классификации Чайлда—Пью и модели для оценки терминальной стадии заболеваний печени (Model of fnd-stage Diver Disease, MELD).

• Острая симптоматика. У некоторых пациентов наблюдается острое начало желтухи или быстро развивающаяся печеночная недостаточность (энцефалопатия, коагулопатия, гипогликемия. Поражение может возникнуть de novo или же на фоне хронического гепатита/цирроза.

• Массивный трансаминит. 4- или 5-значные уровни ACT и АЛТ пугают, но дисфункция печени (коагулопатия, гипогликемия и т.д.) гораздо лучше отражает степень тяжести заболевания, чем уровни АСТ/АЛТ как таковые. Массовый трансаминит имеет тенденцию проявляться при ишемических поражениях, вирусной инфекции и токсичном воздействии (особенно парацетамол).

• Печеночная желтуха у беременных. Применяется ряд дополнительных отличительных признаков.

Этиология

Исследование этиологии поражения печени начинается с анамнеза повреждающих факторов (алкоголь, наркотики, половой анамнез, внутривенное употребление наркотиков, семейный анамнез), обследования на наличие признаков цирроза печени и полиорганного заболевания, серологических тестов и визуализации органов , брюшной полости (УЗИ или КТ). Вы можете провести биопсию печени для подтверждения диагноза, когда диагноз неясен, или возможно несколько диагнозов, или для определения стадии состояния.

Дополнительные факторы во время беременности. В дополнение к вышеуказанным причинам поражения печени учтите следующее.

• Внутрипеченочный холестаз беременных. Проявляется в II—III триместре в виде зуда и повышенного билирубина. В остальном женщины чувствуют себя хорошо.

• Острая жировая дистрофия печени у беременных. Проявляется в III триместре в виде дисфункции печени (желтуха, повышенная АСТ/АЛТ, коагулопатия), боли в животе, тошноты/рвоты и часто — почечной недостаточности.

• HELLP-синдром. Проявляется в III триместре в виде гемолиза (haemolysis), повышенных показателей печеночных проб (elevated LFTs) и пониженным содержанием тромбоцитов (low platelets). Считается, что это тяжелая форма преэклампсии, часто с гипертонией, протеинурией, болями в животе и рвотой.

3. Постгепатическая желтуха/обструктивная картина повышенных показателей печеночных проб

Конъюгированная гипербилирубинемия с повышенной ЩФ и γ-глутамилтрансферазой отражает обструкцию желчных протоков. Поскольку это заболевание часто чувствительно к хирургическому вмешательству, постгепатическая желтуха также известна как механическая или хирургическая желтуха.

А. Болезненная механическая желтуха. Этиология. Болезненная механическая желтуха почти всегда связана с желчекаменной болезнью.

• Холангит. Инфекция закупоренных желчных протоков сопровождается болью в правом подреберье, желтухой и лихорадкой (триада Шарко). Обструкция обычно возникает из-за желчных камней (которые действуют как очаг инфекции) и реже — из-за опухоли или других причин обструкции желчных протоков.

• Холедохолитиаз. Желчные камни, закупоривающие общий желчный проток, без признаков инфекции1.

• Печеночный абсцесс. Может также сопровождаться болью в правом подреберье и желтухой. Рентгенография желчных протоков (ультразвук или КТ) позволяет различить этиологии. Обратите внимание, что выраженная желтуха не соответствует желчекаменной колике или простому холециститу, если таковой имеется. В этом случае следует учитывать наличие холангита.

Подход к предполагаемому холангиту:

• Раннее лечение сепсиса. Состояние пациентов с холангитом быстро ухудшается, поэтому необходимо начать эмпирическое лечение, не дожидаясь результатов визуализации. Получите результаты посева крови (они часто бывают положительными) и срочно начните ан-тибиотикотерапию.

• Рентгенография желчных протоков. Далее нужно сделать УЗИ или КТ. При этом расширенный общий желчный проток подтверждает клинический диагноз холангита; желчные камни могут быть видны в общем желчном протоке как гиперотражаемые поражения, отбрасывающие акустическую тень, или могут быть затемнены (особенно при УЗИ, так как газ в желудке затемняет дистальный общий желчный проток). С помощью рентгенографии можно также определить круговое поражение печени, выделенные контрастным веществом, являющиеся диагностическими при абсцессе печени.

• Холангиостомия. После подтверждения расширенных протоков проведите эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Эти процедуры полезны для подтверждения расширения желчевыводящих путей и внутрипротоковых камней, но они являются инвазивными и не проводятся исключительно для постановки диагноза. Их основная функция терапевтическая — достижение контроля над источником инфекции. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография позволяет проводить стентирование или сфин-ктеротомию с удалением камней, а при чрескожной чреспеченочной холангиостомии в расширенный желчный проток вводится внешний дренаж (благоприятно для нестабильных пациентов, се-дация которых является рискованной).

Б. Безболезненная механическая желтуха. Безболезненная механическая желтуха имеет более широкие отличительные признаки, включая следующие.

• Внепеченочная закупорка желчных путей:

— Периампулярное образование. Безболезненная прогрессивная желтуха является классическим проявлением периампулярного рака, например головки поджелудочной железы, фатерова сосочка, дистальной холангиокарциномы или злокачественных пери-ампулярных лимфатических узлов (как при лимфоме). У таких пациентов часто проявляются системные симптомы и потеря массы тела.

- Стриктуры. При первичном склерозирующем холангите (аутоиммунное заболевание, связанное с воспалительным заболеванием кишечника) наблюдаются стриктуры, осложняющие предварительную хирургическую операцию на желчных протоках, или холангиокарцинома, проявляющаяся в виде стриктуры.

- Другие причины. Печеночные фасциолы, холангиопатия при синдроме приобретенного иммунодефицита (при прогрессирующей ВИЧ-инфекции с CD4<100).

• Внутрипеченочный холестаз:

— Первичный билиарный холангит. Аутоиммунное заболевание, классически встречаемое у женщин среднего возраста и сопровождаемое холестатической желтухой, зудом, ксантелазмой и гепатоспленомегалией. Антимитохондриальные антитела чувствительны (положительны почти во всех случаях первичного билиарного холангита) и специфичны (редко положительны при других заболеваниях).

— Лекарственные препараты. Ряд препаратов вызывает внутрипеченочный холестаз, в том числе антибиотики (бета-лактамы, рифампицин, эритромицин), антитиреоидные препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн и циклоспорин), пероральные противозачаточные таблетки и др.

• Другие причины: диффузная инфильтрация печени с метастатическим раком, абсцесс печени и т.д.

Рекомендуемый подход:

• Начните с КТ брюшной полости. Это поможет выявить расширенные желчные протоки (указывающие на внепеченочную непроходимость желчных путей), любую причину внепеченочной компрессии (т.е. любое периампулярное образование) или другое заболевание (например, абсцесс и инфильтрацию печени).

• Если КТ брюшной полости в норме, назначьте магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. При этом проверяются желчные протоки; стриктуры могут быть не видны на КТ.

• При наличии стриктур без образований следует предполагать первичный склерозирующий холангит и вторичные причины стриктур (например, холангиокарцинома).

• Если внепеченочные желчные протоки не расширены, причиной могут быть лекарства и первичный билиарный холангит (сделайте анализ на антимитохондриальные антитела).

• Если имеется смешанная картина трансаминита (повышенная ACT, АЛТ и ЩФ), проведите исследования на гепатоцеллюлярную желтуху.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

г) Обсуждение случая. У этого молодого мужчины наблюдаются гепатоцеллюлярная картина желтухи и трансаминит. У него может быть острый гепатит или обострение хронического гепатита. Начните с рассмотрения общих этиологий. Соберите анамнез на предмет употребления алкоголя, приема лекарств, включая традиционные добавки, недавних путешествий, контакта с необработанными моллюсками (гепатит А), внутривенных инъекций наркотиков, а также незащищенного полового акта или татуировок (гепатит В и С). Осмотрите пациента на предмет болезненности в области брюшной полости, гепатомегалии и признаков цирроза. Отправьте серологический анализ на гепатит (антитела IgM к гепатиту А и С, HBsAg, HBcAg, anti-HBs), а также исследования по осложнениям заболеваний печени (протромбин/АЧТВ и тромбоциты). Назначьте УЗИ печени, чтобы исключить обструкцию и цирроз печени. Результаты, побуждающие к рассмотрению менее распространенных этиологий, включают атаксию, хорею или психическое заболевание (болезнь Вильсона), бронзовая пигментация кожи, гипогонадизм, ранний сахарный диабет или гипотиреоз (гемохроматоз) и другие аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит).

д) Основные концепции:

1. Желтуха классифицируется на прегепатическую, гепатическую и постгепатическую (механическую) в зависимости от типа билирубина (конъюгированный/неконъюгированный), а также в зависимости от картины повышенных показателей печеночных проб (гепатоцеллюлярная и холестатическая).

2. При прегепатической желтухе нужно искать гемолиз, а также рассматривать причины пониженного печеночного захвата/конъюгации билирубина.

3. Гепатоцеллюлярная желтуха может проявляться остро, как хронический гепатит или цирроз. Найдите причину поражения печени, включая вирусный гепатит, алкоголь, лекарственные препараты, неалкогольное ожирение печени, аутоиммунную, ишемическую и другие причины поражения печени.

4. Болезненная механическая желтуха почти всегда возникает из-за желчных камней, например холангита. Безболезненная механическая желтуха может быть вызвана сжимающей опухолью, стриктурой или первичным билиарным циррозом; КТ — начальное предпочитаемое исследование.

Часто возникающие ошибки:

1. Изолированное повышение ACT и АЛТ могут быть вызваны не только болезнями печени.

2. Нормальный верхний предел АЛТ составляет от 29 до 33 ЕД/л для мужчин и от 19 до 25 ЕД/л для женщин. Уровни вышеуказанных показателей связаны с повышенной печеночной смертностью, и их нужно исследовать. Неалкогольное ожирение печени может прогрессировать до цирроза и часто остается недодиагностированным, что приводит к упущенным возможностям лечения

Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Сравните и противопоставьте анамнез, физические данные и результаты исследований: а) холангита и б) рака поджелудочной железы с механической желтухой.

2. ОБСУЖДАЙТЕ! У пациента наблюдаются желтуха и спутанное сознание, он не может дать никаких данных для анамнеза. Как бы вы лечили этого пациента?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Ознакомьтесь с информацией о гепатите В и С: Какова их естественная динамика и на каких стадиях результаты печеночных проб становятся аномальными? Как вы интерпретируете результаты серологического анализа на гепатит В? Заполните таблицу.

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины желудочно-кишечного кровотечения и ваша тактика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2022