а) Клинический случай. Школьный учитель, 29 лет, жалобы на усиливающуюся рвоту в течение 2 дней. Содержимое его рвоты сначала было частично переваренным, а затем — желто-зеленой жидкостью. У него также были периодические боли в животе. Последняя дефекация была вчера, стул был нормальной консистенции. У него нет ни головной боли, ни головокружения. Медицинский анамнез без особенностей. Его жизненные показатели при осмотре: температура тела — 37,6 °С, АД — 121/59 мм рт.ст., ЧСС — 95 в минуту. Он в ясном сознании и ориентируется в пространстве. У него вздутие живота, шумы кишечника вялые. Как бы вы решили его проблему?

Рвота — это резкое извержение содержимого желудка (в отличие от регургитации, требующей минимальных усилий). Тошнота — это состояние, предшествующее рвоте. Рвота — это сложный рефлекс, затрагивающий как ЖКТ, так и центральную нервную систему, поэтому неудивительно, что причины рвоты не ограничиваются только кишечником.

Используя симптомокомплекс, проведите различие между четырьмя клиническими картинами.

1. Рвота (или тошнота) + диарея. Обычно это гастроэнтерит.
2. Рвота (или тошнота) + запор ± вздутие живота. Желудочно-кишечная непроходимость.
3. Рвота (или тошнота) без диареи или запора. Неспецифическое, может быть вызвано желудочно-кишечными или не желудочно-кишечными заболеваниями.
4. Гематемезис. Кровавая рвота или рвота «кофейной гущей» — это симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

1. Рвота + диарея

Рвота с диареей указывает на нарушение, при котором ЖКТ пытается извергнуть свое содержимое с обоих концов. При остром заболевании это почти всегда связано с гастроэнтеритом, и дальнейшее лечение обычно не требуется.

2. Рвота + запор + вздутие живота

Симптомокомплекс рвоты, запора и вздутия живота указывает на непроходимость ЖКТ. Это может возникать на уровне желудка или кишечника.

• Кишечная непроходимость. Главными признаками являются брюшная колика, вздутие, тошнота/рвота и непроходимость каловых масс или отсутствие вывода газов.

• Обструкция привратника желудка. Рвота непереваренной едой после приема пищи, раннее насыщение и вздутие, эпигастральные боли и потеря массы тела.

Кишечная непроходимость

Подозрение на кишечную непроходимость возникает на основе ее симптомокомплекса — колика брюшной полости, вздутие, тошнота/рвота и непроходимость стула (и отсутствие вывода газов в случае полной непроходимости), хотя могут присутствовать не все четыре главных признака. При обследовании можно выявить вздутие живота, вялые или звенящие шумы кишечника и обезвоживание. На рентгене брюшной полости видны растянутые петли кишечника. Основные вопросы, которые следует задать.
1. Это непроходимость тонкой или толстой кишки?
2. Есть ли осложнения, требующие немедленного вмешательства?
3. Какова этиология кишечной непроходимости?

1. Непроходимость тонкой или толстой кишки?

А. Клинические признаки. Доминирующие клинические признаки позволят определить локализацию. Рвота возникает на ранней стадии, запор — на поздних стадиях непроходимости проксимальных отделов кишечника (каловые массы могут не проходить, пока кишечник не освободится от своего содержимого), в то время как при непроходимости дистальных отделов кишечника все наоборот. Рвота желчью указывает на непроходимость ниже фатерова сосочка в двенадцатиперстной кишке, в то время как фекалоидная рвота указывает на дистальную непроходимость тонкой или толстой кишки (при отсутствии гастроколического свища).

Б. Рентгенография. Сделайте рентгеновский снимок почек, мочеточников и мочевого пузыря в положении лежа. Это подтверждает диагноз кишечной непроходимости и помогает локализовать ее в тонкой или толстой кишке.

P.S. Рентген брюшной полости и рентген почек, мочеточников и мочевого пузыря. На рентгене брюшной полости визуализируется диафрагма, но может не отображаться лонное сращение, а на рентгене почек, мочеточников и мочевого пузыря наоборот. Рентген почек, мочеточников и мочевого пузыря в целом более оптимален при кишечной непроходимости, так как он позволяет визуализировать ректальные газы (что указывало бы на неполную непроходимость). Между снимками в положении лежа и стоя последний имеет тенденцию показывать уровни газа и жидкости, что впечатляет, но усложняет радиологическую локализацию кишечной непроходимости.

• Непроходимость тонкой кишки. Несколько петель в центре, образующих «стопку монет» (рис. 2, А).

• Непроходимость толстой кишки. Одна петля на периферии (рис. 2, Б). Также петли тонкой кишки (которые не могут опорожниться в толстую кишеку) могут быть растянуты.

2. Есть ли осложнения, требующие немедленного вмешательства?

• Перфорация кишечника. Сильная болезненность и напряженность брюшной полости, воздух под диафрагмой на рентгеновском снимке грудной клетки в положении стоя или симптом Риглера на двух стенках на рентгеновском снимке почек, мочеточников и мочевого пузыря.

• Надвигающаяся перфорация. Например, тонкая кишка >3 см, толстая кишка >6 см, слепая кишка >9 см или непроходимость толстой кишки с болезненностью в правой подвздошной ямке.

• Перекрут кишечника. Если петля кишечника закупорена как в дистальном, так и в проксимальном направлении, давление быстро нарастает без возможности проксимальной декомпрессии и растет риск перфорации. Это может произойти при неущемленной грыже или непроходимости толстой кишки без недостаточности илеоцекальной заслонки (расширенные петли толстой кишки без расширения петель тонкой киши).

3. Какова этиология кишечной непроходимости?

Причины кишечной непроходимости указаны в таблице ниже. Хотя точная этиология кишечной непроходимости не всегда может быть определена клинически, для принятия клинических решений (исследование консервативного лечения, проведение дальнейшей рентгенографии или переход к оперативному вмешательству) требуется лишь ограниченный объем информации.

• Ищите явные причины. Всегда проверяйте наличие грыжи (в паху и в местах разрезов). Заворот сигмовидной ободочной кишки, который обычно встречается у ослабленных пожилых пациентов, можно увидеть на рентгеновском снимке в виде симптома «кофейного зерна» (рис. 2, Г).

• Непроходимость тонкой кишки. Непроходимость тонкой кишки у пациента, который перенес операцию на брюшной полости, возникает, как правило, из-за спаек; обычно предлагается консервативная терапия, а дальнейшую рентгенографию проводят, только если пациент не реагирует на лечение. Напротив, непроходимость тонкой кишки у пациента без предыдущих хирургических вмешательств, как правило, требует дальнейшей рентгенографии (КТ); большинству пациентов потребуется операция, в ходе которой могут быть выявлены такие повреждения, как врожденный пучок волокон, вызывающий обструкцию.

• Непроходимость толстой кишки. Главная опасность — колоректальная опухоль, вызывающая непроходимость. В анамнезе могут иметься признаки, предполагающие наличие непроходимости: потеря массы тела, изменение частоты и характера стула, ректальное кровотечение, анемия или образование в брюшной полости. Проведите КТ для обнаружения образования. Обратите внимание, что колоноскопия с подготовкой кишечника противопоказана при кишечной непроходимости.

• Если получен снимок КТ, может визуализироваться образование, вызывающее непроходимость (например, опухоль, внутрипросветный объект или внешнее сдавливающее образование). Ищите точку перехода (т.е. проксимально растянутый и дистально спавшийся кишечник), указывающую на механическую непроходимость.

• Функциональная непроходимость (паралитическая непроходимость кишечника). Признаки того, что непроходимость скорее функциональная, чем механическая:
— критическое заболевание, операция на брюшной полости или тяжелый дисбаланс электролитов, предшествующий кишечной непроходимости;
— ректальный газ на рентгеновском снимке;
— отсутствие точки перехода на КТ-снимке.

Обструкция привратника желудка

Обструкция привратника желудка сопровождается рвотой непереваренной пищей после еды (как правило, в течение 1 ч), ранним насыщением и вздутием живота, эпигастральной болью и потерей массы тела. При осмотре может быть слышен шум плеска и наблюдаться истощение и обезвоживание.

Этиологии. Основные причины:
• Злокачественное новообразование. Поражение отверстия привратника желудка при дистальном раке желудка, рак поджелудочной железы, поражающий дистальный отдел желудка, или сдавливание внепросветным раком.
• Доброкачественная стриктура отверстия привратника желудка. Например, из-за пептической язвы, болезни Крона, проглатывания едкого вещества.
• Гастропарез. Функциональная непроходимость при длительном диабете, неврологическое заболевание (например, БП) или склеродермия.

Исследования:
• КТ брюшной полости и органов таза. Подтверждает вздутие живота, определяет любые образования и крупные раковые опухоли.
• ЭГДС. Обеспечивает прямую визуализацию и биопсию механических поражений.
• При подозрении на парез желудка проведите сцинтиграфию опорожнения желудка (с помощью радиоактивной метки).

3. Только рвота

Рвота — неспецифический симптом многих болезней. Следует провести тщательный систематический анализ для поиска любого другого локализующего симптома, который дает дополнительные сведения о его этиологии.

Внутрибрюшное поражение

Любой внутрибрюшной воспалительный процесс может вызвать рвоту, в том числе аппендицит, панкреатит, желчекаменная болезнь и т.д. Рвота обычно не является единственным симптомом. Расспросите пациента о боли в животе, желтухе и т.д. Дальнейшая оценка основана на симптомокомплексе.

Неврологические нарушения

Имейте высокую степень подозрения в отношении неврологического нарушения, особенно если имеются: 1) неврологические аномалии, включая головную боль, головокружение, сонливость, судорожные припадки, очаговую слабость или аномалии черепного нерва, зрачки разного размера; 2) мягкий живот, но пациент с признаками отравления; 3) анамнез травмы; 4) хроническая рвота, постепенно усиливающаяся и ухудшающаяся. Следует обратить внимание на следующее.

• Головная боль и рвота. Менингит, повышение внутричерепного давления, внутричерепное кровотечение, мигрень.

• Головокружение и рвота. Головокружение от раздражения периферических механизмов, например доброкачественное постуральное головокружение, но будьте бдительны к причинам, вызванным центральными поражениями, например инфаркт головного мозга с нарушением вертебрально-базилярного кровообращения.

Другие причины

Ищите следующие системные причины, которые могут не специфически сопровождаться тошнотой и рвотой.

• Препараты и токсины. Особенно химиотерапия и общая анестезия. Соберите полный лекарственный анамнез, включая прием безрецептурных препаратов.

• Беременность. Обычно рвота ранним утром. Сделайте тест на беременность у женщин соответствующей возрастной группы.

• Эндокринная система. Уремия, ДКА, надпочечная недостаточность, гиперкальциемия, заболевание щитовидной железы. Обычно наблюдаются другие локализующие симптомы.

• Нервная булимия. Часто девушки-подростки с рвотой после еды, особенно после компульсивного переедания. К признакам относятся искаженное представление о теле, тревожные или депрессивные симптомы, эрозия зубной эмали, мозоли на тыльной стороне ладони / пальцах и пушковые волосы.

• Другое системное заболевание. У пожилых пациентов с инфекциями, застойной сердечной недостаточностью и другими системными заболеваниями могут наблюдаться неспецифические тошнота и рвота. Если другие причины хронической тошноты и рвоты не выявлены, может потребоваться рассмотрение функциональных расстройств ЖКТ (например, синдром хронической тошноты).

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Это молодой мужчина с кишечной непроходимостью. У него рвота желчью, боли в животе и вздутие живота с вялыми шумами кишечника. Вчера у него произошел акт дефекации, и это может свидетельствовать об удалении имеющегося содержимого кишечника, находящегося дистальнее места непроходимости. Никаких записей о его грыжевых воротах сделано не было; его нужно осмотреть на наличие неущемленных паховых грыж, а также на наличие любых образований в брюшной полости. Далее нужно сделать рентген почек, мочеточников и мочевого пузыря, на котором, скорее всего, будет выявлена непроходимость тонкой кишки. Исключите перфорацию или надвигающуюся перфорацию.

Если рентген почек мочеточников и мочевого пузыря подтвердит непроходимость тонкой кишки при отсутствии операций на брюшной полости с исключением грыжи, пациенту, вероятно, понадобится дополнительная рентгенография (КТ), а затем операция. На этом этапе может быть целесообразно подготовить его к операции (проверить и скорректировать уровень электролитов, который, скорее всего, изменился из-за рвоты, и сделать ОАК, коагулограмму и анализ на перекрестную совместимость крови). Точный диагноз (например, врожденные пучки волокон или опухоль тонкой кишки) будет установлен при операции.

г) Основные концепции:
1. Острую рвоту с диареей обычно вызывает гастроэнтерит.
2. Главные симптомы кишечной непроходимости: рвота, запор, боли в животе и вздутие. Непроходимость может возникнуть в тонкой или толстой кишке, она может быть механической или функциональной.
3. Рвота может быть неспецифическим симптомом системного заболевания. Рвота с головной болью, сонливость, головокружение или очаговая неврологическая симптоматика четко указывают на неврологические заболевания, включая менингит и внутричерепное кровоизлияние. Рвота также может быть неспецифическим симптомом внутрибрюшного воспаления, беременности, побочных эффектов лекарств, эндокринных и других системных заболеваний.

д) Часто возникающие ошибки:
1. Причины рвоты, не связанные с ЖКТ (особенно неврологические состояния, требующие неотложной медицинской помощи, и ДКА), можно пропустить, если сознательно не учитывать их.

е) Вопросы:
1. ДУМАЙТЕ! Вам когда-нибудь встречался пациент, у которого была рвота, но оказалось, что у него не желудочно-кишечное заболевание? Какие были признаки того, что причина рвоты не связана с ЖКТ?
2. ИССЛЕДУЙТЕ! Систематический подход к чтению рентгеновских снимков брюшной полости важен, чтобы не пропустить отклонения. Какие патологии можно выявить с помощью рентгена брюшной полости / рентгена почек, мочеточников и мочевого пузыря? Каков ваш системный подход к этим видам снимков?
3. ОБСУЖДАЙТЕ! Как возраст пациента и перенесенные им заболевания повлияют на ваш дифференциальный диагноз с применением подхода к кишечной непроходимости?

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2022