а) Клинический случай. Мужчина, 53 года, разнорабочий с жалобами на головокружение, вялость и черный, плохо пахнущий стул (не может оценить количественно); симптомы наблюдаются в течение суток. Анамнез без особенностей, кроме давних болей в спине, из-за которых он принимал напроксен. Он пьет в среднем по восемь бутылок пива и немного крепкого алкоголя каждый день. При поступлении в отделение неотложной помощи его жизненные показатели были следующими: АД — 102/54 мм рт.ст., ЧСС — минуту, SpO₂ — 98% без оксигенотерапии, температура — 37,5 °С. При осмотре Находился в сознании и был встревоженным. Отмечены конъюнктивальная бледность, эритема ладоней и легкое вздутие живота с мигрирующей тупостью. Живот мягкий, без образований. У него взяли кровь для ОАК, исследования коагуляции, определения уровня электролитов, функции печени и анализа групповой и перекрестной совместимости крови. Как бы вы решили его проблему?

Острое желудочно-кишечное кровотечение проявляется явно в виде гематезиса (рвота свежей кровью или «кофейной гущей»), мелены (черный, липкий, неприятно пахнущий стул) или свежего ректального кровотечения (гематохезия). Оно может быть массивным и привести к гипотензии и смерти. Не обращайте внимание на нормальный уровень гемоглобина, ему требуется время, чтобы упасть. И наоборот, желудочно-кишечное кровотечение может быть скрытым, проявляясь в виде микроколичественного ректального кровотечения и хронической анемии, которые могут быть как симптоматическими, так и бессимптомными.

P.S. При остром течении как эритроциты, так и плазма пропорционально теряются, поэтому гемоглобин остается в норме. Гемоглобин падает только после проведения инфузионной терапии (врачами или собственными механизмами сохранения жидкости в организме), когда фиксированное количество эритроцитов разбавляется в увеличенном объеме плазмы.

б) Кровотечение из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. После реанимации убедитесь, что кровотечение идет из ЖКТ (кровохарканье и эпистаксис могут имитировать желудочно-кишечное кровотечение), и определите отличительные клинические признаки кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Первоначальные исследования должны включать ОАК, коагулограмму, уровень мочевины и электролитов, ферменты печени, а также групповую и перекрестную совместимость крови.

в) Геморрагический диатез. Признаки, указывающие на системный геморрагический диатез:

• Кровотечение из нескольких мест, например кожно-слизистое или внутричерепное кровотечение в дополнение к желудочно-кишечному.

• Клинический контекст, предрасполагающий к кровотечению: инфекция денге, сепсис с рассеянной внутрисосудистой коагулопатией.

• Результаты лабораторных анализов: незначительная коагулопатия, тяжелая тромбоцитопения.

В таких ситуациях может потребоваться дополнительная оценка причины системного кровотечения. С другой стороны, желудочно-кишечное кровотечение не следует просто приписывать известному геморрагическому диатезу или лекарственным препаратам (например, антикоагуляторам или антитромбоцитарным препаратам) без учета исследований ЖКТ, так как наличие этих способствующих факторов не исключает анатомической аномалии в ЖКТ, вызывающей кровотечение.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Подход к кровотечению в верхних отделах ЖКТ у большинства пациентов ориентирован на адекватную реанимацию с последующим ранним эндоскопическим гемостазированием.

Начальный план: варикозное и неварикозное кровотечение

Первоначальное лечение направлено: а) на поддержание гемодинамической стабильности; б) определение группы риска; в) оптимизацию состояния пациента для проведения эндоскопии (включая, при необходимости, переливание крови); г) применение предэндоскопической медикаментозной терапии. Поскольку предэндоскопическое лечение варикозного и неварикозного кровотечения отличается, важно провести раннюю рабочую диагностику варикозного и неварикозного кровотечения.

• Варикозное кровотечение. Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии. Варикозное кровотечение следует подозревать, если: а) в анамнезе есть цирроз i известное варикозное расширения вен; б) есть признаки хронических заболеваний печени, например желтуха, асцит или спленомегалия; в) имеются аномальные результаты печеночных проб или г) есть коагулопатия или тромбоцитопения.

• Неварикозное кровотечение. При отсутствии вышеперечисленных факторов первоначальное лечение пациентов можно проводить по схеме неварикозного кровотечения (предэндоскопическая медикаментозная терапия при этом отличается).

В любом случае, проанализировав риск и пользу, пациентам следует приступать к ЭГДС.

Эзофагогастродуоденоскопия: найден источник кровотечения

Во многих случаях ЭГДС позволяет определить источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ, в том числе следующие.

• Пептические язвы. Распространенное излечимое поражение. Выясните, почему у пациента возникла пептическая язва: сделайте тест на наличие Helicobacter pylori (например, экспресс-тест CLO), найдите лекарства, вызывающие пептическую язву (например, нестероидные противовоспалительные и антитромбоцитарные средства, стероиды), а также соберите анамнез курения. Поскольку рак желудка может проявляться в виде язвы с краями неправильной формы, часто делают биопсию пептических язв. Повторную ЭГДС можно провести, чтобы задокументировать заживление язвы желудка (если язва не зажила, предполагается рак); биопсия или повторная ЭГДС не требуется при язве двенадцатиперстной кишки.

• Осложнения портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и портальная гипертоническая гастропатия (диффузное выделение из рыхлых сосудов) возникают при циррозах с портальной гипертензией.

• Эзофагит. Воспаление пищевода может сопровождаться кровотечением. Оно может быть вызвано гастроэзофагеальным рефлюксом, лекарственными препаратами (например, тетрациклинами и бисфосфонатами) или инфекцией.

• Синдром Мэллори-Вейсс. Продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, классически после эпизода неумеренного потребления алкоголя, приводящего к сильной рвоте или рвотным позывам.

• Поражения сосудов. Например, ангиодисплазия, поражение Дьелафуа, сосудистая экстазия антрального отдела желудка (GAVE).

Примечание. Гастрит — это эндоскопически подтвержденная легкая эритема слизистой оболочки, предполагающая воспаление. Это обычное явление, которое редко приводит к значительному кровотечению. Желудочно-кишечное кровотечение, как правило, не должно приписываться только гастриту без поиска других источников.

Кроме диагностической полезности, ЭГДС позволяет проводить терапевтические процедуры для обеспечения гемостаза (например, перевязывание варикозно расширенных вен, клипирование язв и тд.).

Эзофагогастродуоденоскопия: источник кровотечения не найден

Если при ЭГДС вы ничего не нашли, нужно провести следующие процедуры.

• Колоноскопия. Оцените причины кровотечения в нижних отделах ЖКТ. Кровь от кишечных повреждений с правой стороны может быть измененной, похожей на мелену.

• КТ для выявления аортально-энтерального свища. У пациентов, которым ранее сделали операцию на аорте или провели трансплантацию (например, для устранения расслоения), может образоваться аортально-энтеральный свищ, который является аномальным соединением между аортой и стенкой кишечника и приводит к желудочно-кишечному кровотечению. Если в анамнезе имеется случай аортального поражения или операции, проведите КТ-аортографию для поиска аортально-энтерального свища.

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Начните с определения степени тяжести кровотечения. На практике массивное ректальное кровотечение вызывает гемодинамическую нестабильность (в том числе тахикардию), острое и значительное падение гемоглобина (например, >2 г/дл в течение 24 ч) или же является большим по объему и стойким.

Массивное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Обычной причиной массивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ является дивертикулез, так как в месте проникания артерий могут образовываться дивертикулы, вызывающие артериальное кровотечение. Другие этиологии кровотечения из нижних отделов ЖКТ, как правило, не такие массивные.

Подход следующий:

1. Исключите кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Некоторые крупные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта сопровождаются ректальным кровотечением, а не меленой, если кровотечение слишком быстрое для переваривания крови. Обратите внимание на следующее.
• При высоком индексе клинического подозрения (например, гипотензия, повышенный уровень мочевины, известные заболевания печени) проведите ЭГДС после соответствующей реанимации.
• При низком индексе клинического подозрения (например, предыдущее дивертикулярное кровотечение, не гипотензивное) проведите ЭГДС или назогастральный лаваж (т.е. вставьте назогастральную трубку и подключитесь для аспирации стенок). Аспираты в виде кофейной гущи или свежей крови при назогастральном лаваже подтверждают наличие источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ; однако результат может быть ложноотрицательным, если кровотечение возникает за пределами закрытого привратника (например, при язве двенадцатиперстной кишки). При подозрении на варикозное расширение вен следует избегать введения назогастральной трубки, так как это может повредить вены и усилить кровотечение.

2. МКТА. Особенно полезна при продолжающемся массивном кровотечении и позволяет выявить источник кровотечения в любой точке ЖКТ (в том числе в тонкой кишке).
• Положительный результат МКТА. Активное интенсивное кровотечение (>0,3 мл/мин) визуализируется в виде артериального покраснения (т.е. контрастного излияния крови из сосудов). При положительном результате МКТА перейдите к катетерной ангиографии, которая позволяет эмболировать кровеносный сосуд.
• Отрицательный результат МКТА. Отрицательный результат МКТА означает, что кровотечение либо остановилось, либо слишком медленное (<0,3 мл/мин), чтобы его можно было визуализировать. Дивертикул может периодически кровоточить и не визуализироваться при МКТА. При отрицательном результате МКТА проведите колоноскопию, как при немассивном кровотечении.

Немассивное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Существует множество причин немассивного кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Большинство пациентов должны пройти клиническую оценку и колоноскопию.

1. Клиническая оценка. Полезную информацию можно получить при сборе анамнеза и осмотре. Как правило, при кровотечении из проксимальных отделов (тонкая кишка и правый отдел толстой кишки) появляется измененная (темная) кровь, смешанная с фекалиями; при кровотечении из дистальных отделов (левый отдел толстой кишки и аноректальное кровотечение, например геморрой) фекалии покрыты свежей (красной) кровью, она остается на туалетной бумаге или капает в унитаз после дефекации. Это значимое клиническое различие, но, к сожалению, не совсем надежное. Важно ответить на такие три вопроса.
A. Есть ли еще какие-либо симптомы или же данные анамнеза помимо ректального кровотечения?
Б. Каковы результаты ректального осмотра и проктоскопии?
B. Каков диагноз при изолированном безболезненном ректальном кровотечении с нормальными результатами ректального осмотра?

А. Есть ли еще какие-либо симптомы или же данные анамнеза?

• Подозрение на рак. Потеря аппетита и массы тела, изменение частоты и характера стула (чередующиеся запоры и диарея, уменьшение объема фекалий), пальпируемое образование в брюшной полости или рак толстой кишки в семейном анамнезе вызывают подозрение на рак. Тенезмы (стойкое, неприятное желание испражнения) — тревожный признак, указывающий на рак прямой кишки.

• Колит. Кровавая диарея с брюшной коликой, болезненность при пальпации ± лихорадка, недомогание и системная токсичность. Причины колита:
- Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона и язвенный колит): обычно возникает у молодого пациента, у которого также могут быть внекишечные проявления (артрит, увеит, узловая эритема и т.д.).
- Ишемический колит. Может возникнуть в результате атеросклеротического заболевания или васкулита. Может появляться брюшная колика после еды.
- Инфекционный колит. Острая кровавая диарея, возможно, с историей путешествий или употребления испорченной пищи. Количество крови в стуле обычно от незначительного до умеренного, кровь смешана с фекалиями.

• Предыдущее облучение органов таза. У пациентов с предыдущим облучением органов таза (например, при раке прямой кишки или простаты) следует рассмотреть возможность лучевого колита или рецидива ракового заболевания.

• Недавняя эндоскопическая терапия. Кровотечение может возникнуть после эндоскопической биопсии или полипэктомии и в большинстве случаев самокупируется.

Б. Каковы результаты ректального осмотра и проктоскопии?

• Геморрой. Расширенные подслизистые вены (видны при проктоскопии в положениях на 3, 7 и 10 ч) часто с контактным кровотечением или пятнами крови. Геморроидальное кровотечение обычно ярко-красное, небольшого объема и может покрывать фекалии или туалетную бумагу. Некоторые геморроидальные узлы могут также выпадать (выступают из ануса во время дефекации).

• Другие аноректальные аномалии. Например, аноректальная опухоль (пальпируемое образование при обследовании прямой кишки), язвы прямой кишки и т.д.

В. Изолированное безболезненное ректальное кровотечение при нормальных результатах ректального обследования. В эту категорию входят такие состояния.

• Дивертикулярное кровотечение. Дивертикулы — это выпячивания слизистой оболочки ободочной кишки через слабые места в стенках кишечника. Дивертикулярные кровотечения распространены и могут быть довольно объемными (могут быть и небольшими), а кровь может быть красной или темной.

• Ангиодисплазия. Расширенные, извитые подслизистые сосуды.

• Полип или опухоль толстой кишки могут быть бессимптомными.

2. Колоноскопия. Большинству пациентов (если только у них нет медицинских противопоказаний) нужно сделать колоноскопию после соответствующей реанимации, переливания крови и подготовки кишечника. Это нужно, потому что даже если источник кровотечения (например, геморрой) можно обнаружить при клиническом обследовании, это не исключает второго источника кровотечения, который может быть опасным (например, рак толстой кишки). Колоноскопия полезна для выявления анатомических повреждений, вызывающих кровотечение (например, опухоль, дивертикул, язвенный колит) и позволяет проводить эндоскопическую терапию.

Отрицательный результат начальной оценки

У меньшинства пациентов клиническая оценка и колоноскопия не позволяют выявить источник ректального кровотечения. Этим пациентам показаны следующие процедуры.

• ЭГДС. Для определения верхних отделов ЖКТ в качестве источника кровотечения, если ЭГДС еще не сделали.

• Повторная колоноскопия. Особенно если первая колоноскопия была неоптималъной (например, при плохой подготовке кишечника) и поражения могли быть пропущены.

• Оценка тонкой кишки. К источникам кровотечения в тонкой кишке относятся дивертикул Мекеля, сосудистые поражения (например, поражение Дьелафуа), опухоль тонкой кишки и т.д. Существует множество методов оценки тонкой кишки. Пациентам с сильным кровотечением следует пройти МКТА. Пациентам с медленным кровотечением или хронической железодефицитной анемией показана капсульная эндоскопия или активная энтероскопия.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

г) Обсуждение случая. Это мужчина среднего возраста с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. У него тахикардия, бледность и головокружение, что указывает на кровотечение, достаточное для того, чтобы вызвать гиповолемию и анемию. У него есть признаки хронического заболевания печени (асцит и эритема ладоней) и факторы риска (алкоголизм). Его следует лечить с учетом предполагаемого варикозного кровотечения. После реанимации и переливания крови ему потребуется ранняя эндоскопия, которая может выявить варикозное расширение вен пищевода. Кроме того, в ходе этой процедуры может быть обнаружена пептическая язва, так как у него имеются факторы риска в виде приема нестероидных противовоспалительных средств и употребления алкоголя.

д) Основные концепции:
1. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ может быть варикозным или неварикозным (пептические язвы, синдром Мэллори-Вейсс, сосудистые поражения и т.д.). Ранняя ЭГДС является диагностической и терапевтической.
2. При массивном ректальном кровотечении исключите верхние отделы ЖКТ в качестве источника и рассмотрите возможность проведения МКТА.
3. Немассивное ректальное кровотечение чаще всего связано с дивертикулезом, геморроем и раком. После клинического обследования (включая ректальное обследование и прокто-скопию) для большинства пациентов следует провести колоноскопию.

е) Часто возникающие ошибки:
1. Гемоглобин может быть в норме при остром желудочно-кишечном кровотечении.
2. Наличие явного геморроя не исключает второй причины желудочно-кишечного кровотечения.
3. Ди верти куля рное кровотечение относительно безболезненно, в лучшем случае может вызвать неприятные позывы к дефекации (так как кровь оказывает слабительный эффект). Значительные боли в животе, болезненность или системная токсичность не соответствуют картине дивертикулярного кровотечения. В такой ситуации следует подозревать колит.

ж) Вопросы:
1. ДУМАЙТЕ! У вас когда-нибудь был пациент с гемодинамической нестабильностью из-за желудочно-кишечного кровотечения? Какие были дифференциальные диагнозы и каким процедурам подвергся пациент?
2. ИССЛЕДУЙТЕ! Согласие на проведение ЭГДС и колоноскопии обычно берет врач-интерн. Как бы вы проконсультировали пациента о процедуре, а также о ее рисках и альтернативах?
3. ОБСУЖДАЙТЕ! Нередки случаи, когда у пациентов с плохими предклиническими показателями появляется желудочно-кишечное кровотечение. Предположим, что у 80-летней женщины, прикованной к постели после нарушения мозгового кровообращения, возникает ректальное кровотечение, а уровень гемоглобина составляет 5 г/дл. Нужно ли делать эндоскопию? Каковы ваши соображения?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины тошноты, рвоты и ваша тактика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2022