а) Клинический случай. Менеджер, 50 лет, испытывает сильную головную боль (оценка боли — 10/10). У нее был плохой день в офисе, когда 6 ч назад внезапно началась сильная головная боль. Ранее у нее была головная боль, но не настолько сильная.

В прошлом у нее отмечалась только гипертензия, от которой она не принимала лекарства. КТ головного мозга, сделанная 1 ч назад в отделении неотложной помощи, в норме. Она чувствует себя намного лучше после того, как ей дали парацетамол и диклофенак в отделении неотложной помощи, и спрашивает, не могли бы вы выписать ее сейчас. Вы выпишете ее?

Многие люди время от времени испытывают головную боль и живут с ней без каких-либо последствий. Однако некоторая головная боль может быть опасны для жизни. Начните с характеристики продолжительности и времени возникновения головной боли. У пациента, у которого в течение многих лет наблюдалась эпизодическая головная боль, вероятно, не будет серьезных последствий. И наоборот, у пациента с сильной головной болью, возникшей впервые, или у пациента, у которого головная боль в 10 раз сильнее обычной мигрени, гораздо больше шансов опасной причины головной боли. На схеме ниже представлен подход к головной боли.

Впервые возникшая острая головная боль

Ряд неотложных неврологических состояний представляет собой впервые возникшую острую головную боль. У пациента с известной мигренью может также развиться несвязанное неотложное неврологическое состояние, поэтому любую необычайно сильную головную боль или головную боль иного характера также нужно исследовать как «впервые возникшую» головную боль.

Анамнез и осмотр. Клиническая картина часто характерна.

а) Внутричерепные причины:

• Менингит. Нездоровый пациент с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц и светобоязнью. При осмотре выявляются ригидность затылочных мышц (устойчивость к пассивному сгибанию), симптом Кернига и Брудзинского, а также можно выявить не белеющую пурпурную сыпь (при менингококкемии). Бактериальный менингит проявляется через несколько часов или через день, а грибковый и туберкулезный менингит может проявляться более подострым образом.

• САК. Классически «самая сильная головная бань в моей жизни» — внезапно начавшаяся боль, достигающая максимума от нескольких секунд до нескольких минут и ослабляющаяся по прошествии этого периода. К моменту консультации у пациентов может обманчиво исчезнуть боль или же у них может все еще наблюдаться ригидность затылочных мышц. Важно диагностировать САК, катастрофический разрыв внутричерепной аневризмы можно предотвратить.

• Субдуральное кровоизлияние. Как правило, это пожилой пациент с травмой головы, после которой развивается головная боль в течение нескольких дней (острое субдуральное кровоизлияние) или недель (хроническое субдуральное кровоизлияние). Также может наблюдаться сонливость или легкая спутанность сознания, локализующиеся неврологические расстройства и рвота (из-за повышенного внутричерепного давления). Пациент мог получить травму давно или же она была минимальной, особенно у пожилых.

• Экстрадуральное кровоизлияние. Обычно это молодой пациент, получивший травму головы (например, в результате дорожно-транспортного происшествия).

• Нарушение мозгового кровообращения. Хотя большинство инсультов не сопровождаются головной болыо, головная боль может возникать: а) при некоторых геморрагических инсультах; б) затылочных инсультах; в) расслоении сонной артерии. Головная боль во время физической нагрузки в анамнезе или наличие любого неврологического расстройства (в том числе изолированного синдрома Хорнера, который может возникнуть при расслоении сонной артерии) увеличивает подозрение на инсульт.

• Церебральный венозный тромбоз. Обычно встречается у женщин в состоянии гиперкоагуляции (включая беременность и прием оральных противозачаточных таблеток). Проявления переменные; кроме головной боли, могут наблюдаться симптомы повышенного внутричерепного давления (например, рвота), судорожные припадки или неврологическое расстройство.

б) Отраженная боль. Две причины, вызывающие боль, требуют срочного лечения, и их нужно выявить при сборе анамнеза и осмотре, а не на КТ головного мозга:

• Острая закрытоугольная глаукома. Односторонняя головная боль ± рвота с сильной болью в глазах, помутнение зрения и ореолы вокруг источников света. Глаз красный с неподвижным, среднерасширенным зрачком. Относительный афферентный дефект зрачка можно увидеть, если поврежден зрительный нерв. Срочное лечение предотвращает слепоту.

Исследования:
- Измерьте внутриглазное давление, например методом тонометрии по Гольдману.

• Гигантоклеточный артериит (височный артериит). Односторонняя головная боль при хромоте челюсти (боль в челюсти при жевании), кратковременная потеря зрения или дефект поля зрения и болезненность волосяной части кожи головы. Могут наблюдаться системные симптомы ревматической полимиалгии (боли в суставах, периферический синовит, системные симптомы). При осмотре может обнаружиться дефект поля зрения и опухание соска зрительного нерва. Это аутоиммунное заболевание, обычно поражающее людей >50 лет; ранее лечение предотвращает развитие слепоты.

Исследования:
- Скорость оседания эритроцитов: обычно высокая.
- Подтверждение при биопсии височной артерии (не затягивайте с лечением и опасайтесь ложнонормальных результатов биопсии из-за пропущенных поражений).

Внутричерепные причины. Предварительная компьютерная томография головного мозга

Подозрение на опасный внутричерепной процесс обычно оправдывает предварительное проведение простой КТ головного мозга. Это дает важную диагностическую информацию и облегчает дальнейшие исследования (например, исключает массовые поражения, чтобы можно было безопасно выполнять поясничную пункцию).

• Положительный результат КТ головного мозга. КТ головного мозга особенно чувствительна к внутричерепному кровоизлиянию, которое на снимке выглядит белым.

• Отрицательный результат КТ головного мозга. КТ головного мозга, как правило, отрицательна при менингите и может быть отрицательной при церебральном венозном тромбозе, малом САК и раннем или малом инсульте. Действуйте на основании вероятного рабочего диагноза: а) подозрение на САК или менингит или б) подозрения на инсульт или церебральный венозный тромбоз.

Дальнейший анализ: подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или менингит

Поясничная пункция — следующий тест при подозрении на САК или менингит.

Подозрение на САК. Чувствительность КТ головного мозга, выполненной в течение первых 12 ч, превышает 95%. Однако этого недостаточно для исключения САК, если индекс клинического подозрения высок, из-за его потенциально катастрофических последствий.

• Люмбальная пункция. Лучше всего выполнить через >12 ч с момента появления боли. Ищите ксантохромию (изменение цвета цереброспинальной жидкости на желтый из-за распада гемоглобина); это более надежный результат, чем эритроциты в цереброспинальной жидкости, указывающие на травму.

• Если пациенты отказываются от люмбальной пункции, в качестве следующего по приоритетности теста предложите КТ- или МРТ-ангиографию.

Подозрение на менингит. Сделайте следующее.

• Люмбальная пункция. Подтверждает наличие менингита и позволяет проводить микробиологическую диагностику. Назначьте микроскопию, анализ уровня протеина и глюкозы (с парным анализом уровня глюкозы в сыворотке крови) и микробиологические исследования при подозрении. Люмбальная пункция не должна задерживать своевременное назначение антибиотиков, ее можно сделать после приема антибиотиков.

• Исследование признаков инфекции. Маркеры воспаления и посев крови (которые часто могут быть положительными).

Дальнейший анализ: подозрения на инсульт или церебральный венозный тромбоз

Проводится дальнейшая нейровизуализация, в том числе:

• МРТ головного мозга с венографией. Обнаруживает инсульты, невидимые при КТ, а также церебральный венозный тромбоз;

• КТ-ангиография (начиная с дуги аорты) при подозрении на рассечение сонной артерии.

Негативный результат дальнейшего исследования

Обычно впервые выявленная головная боль или необычайно сильный приступ мигрени — это все еще мигрень, возникающая чаще, чем САК. Тем не менее многим пациентам делают КТ и люмбальную пункцию, и по праву. Если результаты этих исследований будут отрицательными, следует предполагать следующие нарушения.

• Первичное расстройство с головной болью (мигрень и головная боль напряжения).

• Экстренное состояние во время гипертонического криза. Тяжелая гипертензия (например, систолическое давление >180 мм рт. ст. и/или диастолическое давление >120 мм рт.ст.) может сопровождаться головной болью ± головокружением.

• Головная боль, связанная с острой инфекцией верхних дыхательных путей.

Хроническая/эпизодическая головная боль

Эпизодические рецидивы головной боли одного и того же характера и интенсивности наводят на мысль о первичном расстройстве с головной болью. Однако это диагноз исключения. Сначала нужно рассмотреть и исключить опасные причины головной боли.

а) Тревожные признаки. Следующие тревожные признаки несовместимы с первичным расстройством с головной болью и требуют дополнительной оценки для выявления опасной причины.

• Впервые возникшая головная боль, изменение силы или характера.
• Неврологическое расстройство. Изменение психического состояния, припадок, очаговый дефицит.
• Жалобы на зрение. Покраснение глаз, затуманенное зрение.
• Раздражение оболочки головного мозга. Светобоязнь, ригидность затылочных мышц, лихорадка.
• Травма.
• Хроническая прогрессирующая головная боль.
• Повышенное внутричерепное давление. Головная боль рано утром, головная боль сильнее в положении лежа, при кашле или напряжении, отек диска зрительного нерва.
• Системное заболевание. Потеря массы тела, злокачественные опухоли в анамнезе, угнетение иммунитета, в том числе ВИЧ, лекарства, включая антикоагулянты.

Хроническая прогрессирующая головная боль может указывать на объемное новообразование. Выполните контрастную КТ или МРТ головного мозга, которые могут выявить опухоль (первичную или метастатическую) или абсцесс головного мозга.

Головная боль из-за повышенного внутричерепного давления

Симптомы, указывающие на повышенное внутричерепное давление, включают в себя более сильную головную боль ранним утром, ухудшающуюся в положении лежа, при кашле или напряжении. При осмотре можно выявить отек диска зрительного нерва, ложный локализующийся паралич VI нерва или неодинаковый размер зрачков. Далее нужно сделать КТ/МРТ головного мозга с контрастом. Результаты могут быть следующими.

• Объемное новообразование, например опухоль или абсцесс.

• Норма. Рассмотрите возможность идиопатической внутричерепной гипертензии (ранее — доброкачественная внутричерепная гипертензия): как правило, возникает у тучной женщины детородного возраста с признаками и симптомами повышенного внутричерепного давления, изменения зрения (преходящее затемнение зрения при смене положения тела) и пульсирующий шум в ушах (при отсутствии структурной причины повышенного внутричерепного давления). Люмбальная пункция подтверждает повышенное давление открытия. Это не так «доброкачественно», как предполагает старое название, так как может привести к постоянной потере зрения.

Головная боль, связанная с системной болезнью

• Подозрение на злокачественную опухоль. Если у пациента, имеющего в анамнезе злокачественную опухоль, возникает головная боль, то метастазирование нужно исключить.

Исследования:
- Контрастная КТ/МРТ головного мозга

• Иммуносупрессия. Если иммунитет угнетен, включая ВИЧ, рассмотрите возможность оппортунистической инфекции и других ВИЧ-синдромов центральной нервной системы.

Исследования:
- Контрастная МРТ головного мозга

• Феохромоцитома. Пароксизмальные эпизоды головной боли, пальпитации, тахикардия и гипертензия. Поддерживайте высокий индекс подозрения, если пациент страдает гипертензией или имеет другие эндокринные опухоли (множественные эндокринные неоплазии).

Исследования:
- Метанефрины в моче

• Акромегалия. Может сопровождаться головной болью. Клинические признаки должны быть очевидны обученному наблюдателю: огрубление черт лица (попросите старую фотографию), избыточный рост мягких тканей (язык, руки, кольца не подходят по размеру). Проведите осмотр на предмет потери зрения.

Исследования:
- IGF-1 сыворотки (при положительном результате), пероральный глюкозотолерантный тест.
- МРТ головного мозга для выявления опухоли гипофиза

Другие вторичные причины головной боли. Помимо выраженных системных заболеваний, анамнез может указывать на головную боль по этим вторичным причинам.

• Лекарственные препараты. Сосудорасширяющие вещества (нитраты), чрезмерное употребление анальгетиков (употребление более 8 дней в месяц может привести к чрезмерной головной боли), алкоголь, рекреационные наркотики или их отмена, недавний отказ от курения (никотиновая зависимость).

• Посткоммоционный синдром. Травма оболочки головного мозга может вызвать головную боль на долгие годы.

• Головная боль после люмбальной пункции. Ожидается некоторая головная боль из-за низкого давления цереброспинальной жидкости.

• Вирусные инфекции. Легкая головная боль возникает при многих вирусных заболеваниях, таких как инфекции верхних дыхательных путей, гастроэнтерит и лихорадка денге.

• Головная боль может быть связана с плохо контролируемой гипертензией/гипертоническим кризом. Однако у этих пациентов необходимо исключить инсульт и внутричерепные кровотечения, которые связаны с гипертензией.

Тревожные признаки отсутствуют. Первичное расстройство с головной болью

Первичные расстройства с головной болью — это клинические диагнозы. При отсутствии каких-либо тревожных признаков и типичного анамнеза нейровизуализация не нужна (хотя часто она проводится только для успокоения).

• Головная боль напряжения. Ощущение сдавливания в виде плотного обруча с двух сторон (без пульсации), медленно нарастающее, с изменяющейся силой, которое может сохраняться в течение нескольких дней. Также могут болеть мышцы шеи. Сопутствующие признаю! мигрени отсутствутот.

• Мигрень. Эпизоды односторонней, пульсирующей головной боли с дополнительными признаками, например чувствительность к триггерам (свет, звутс, движение), тошнота/рвота или неврологическое расстройство (даже онемение, слабость). Некоторые пациенты сообщают об особом состоянии, например визуальные (мигающие огни, зигзагообразные линии), сенсорные, моторные или речевые изменения, которые могут имитировать преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК). Пациенты предпочитают не дышаться во время приступов. У большинства пациентов с головной болью, нарушающей определенные функции, вероятно, мигрень.

• Кластерная головная боль. Кратковременные приступы взрывной боли до 8 раз в день, возникающие ежедневно в течение нескольких недель и перемежающиеся месяцами безболезненных периодов. Эта головная боль связана с ипсилатеральными вегетативными признаками, такими как разрыв, ринорея, миоз и птоз. Пациенты склонны двигаться во время атак. Имеются и другие тройничные вегетативные цефалгии с различными клиническими признаками, но они встречаются редко.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. Не соглашайтесь выписать ее прямо сейчас. Эта женщина сообщает о «самой сильной головной боли в ее жизни» — тревожный признак, указывающий на САК. Ее предыдущие головные боли (это новый тип головной боли), текущее отсутствие боли или нормальная КТ мозга (недостаточно чувствительна, чтобы исключить САК) не должны вводить вас в заблуждение. Внезапная «молниеносная» головная боль, максимальная на начальном этапе и ослабевающая позже скорее наводит на мысль о САК. У нее гипертензия, которая является фактором риска. Ей следует проконсультироваться по поводу люмбальной пункции; если она отказывается от процедуры, рассмотрите возможность проведения МРТ с ангиографией.

Если в результате люмбальной пункции обнаруживается ксантохромия, далее нужно выявить аневризму головного мозга с помощью КТ или на МРТ ангиографии. Аневризму можно удалить путем эндоваскулярного клипирования или хирургическими методами для снижения риска катастрофического разрыва в будущем. Возможны этиологии САК, не связанные с аневризмой, но они менее распространены. Если люмбальная пункция в норме, ее можно лечить как от мигрени после исключения других причин головной боли.

г) Основные концепции:

1. Осторожно оценивайте любую впервые возникшую острую головную боль. Самые опасные причины — менингит, САК, острая закрытоугольная глаукома и гигантоклеточный артрит.

2. Тревожные признаки при головной боли: хроническая прогрессирующая головная боль, головная боль ранним утром, ухудшающаяся в положении лежа, боль, нарушающая сон, неврологические или зрительные аномалии, лихорадка и системные заболевания, такие как угнетение иммунитета или злокачественная опухоль.

3. Первичные расстройства с головной болью (головная боль напряжения, мигрень, кластерная головная боль) сопровождаются эпизодическими повторяющимися головными болями и их можно выделить клинически

д) Часто возникающие ошибки:

1. Острую закрытоугольную глаукому и гигантоклеточный артрит легко пропустить.

2. КТ-сканирование, вероятно, используется чрезмерно. Не каждая головная боль требует КТ

е) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Учитывая отличительные признаки, о которых вы узнали в этой главе, каковы основные этапы медицинского обследования пациента с головной болью?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Узнайте, как выполняется люмбальная пункция. Каковы противопоказания для этой процедуры? Как бы вы получили согласие пациента на нее?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Кластерная головная боль является одним из нескольких типов тройничной вегетативной цефалгии, принадлежащих к первичным расстройствам с головной болью. Прочтите о продолжительной гемикрании, пароксизмальной гемикрании и кратковременной односторонней неврологической головной боли с конъюнктивальной инъекцией и разрывом (SUNCT).

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2022