а) Клинический случай. Женщина, 40 лет, находящаяся на учете у психиатра, жалуется на частое мочеиспускание с большим объемом мочи, начавшееся неделю назад. Она также жалуется на постоянную жажду. Как бы вы решили ее проблему?

б) Полиурия — это увеличение выработки мочи (>3 л). Это весьма отличается от частоты мочеиспускания (частое прохождение небольших объемов мочи), так что всегда уточняйте, что пациент имеет в виду под частым мочеиспусканием. Для поддержания водного баланса у пациентов с полиурией также развивается полидипсия (чрезмерное употребление воды); при нарушении механизма появления жажды или ограниченном потреблении воды может развиться гипернатриемия. Существует лишь несколько основных причин полиурии.

• Осмотический диурез, как при неконтролируемом сахарном диабете.

• Несахарный диабет. Ненадлежащее прохождение больших объемов разбавленной мочи. Это нарушение секреции или действия АДГ:

А. Центральный (нейрогенный) несахарный диабет. Нарушение секреции АДГ задней долей гипофиза в ответ на повышение осмотической концентрации плазмы.

Б. Периферийный (нефрогенный) несахарный диабет. Неспособность почек концентрировать мочу в ответ на АДГ.

• Психогенная полидипсия. Чрезмерный и ненадлежащий прием жидкости, чаще всего встречаемый у пациентов с психическими заболеваниями (например, шизофренией).

1. Осмотический диурез

Сначала исключите осмотический диурез, рассмотрев историю болезни и сделав анализ мочи с помощью тест-полосок.

• Гликозурия. Сахарный диабет был назван из-за производства больших объемов мочи («диабет») со сладким вкусом («сахарный»). При неконтролируемом сахарном диабете клубочковая фильтрация глюкозы превышает тубулярную реабсорбционную способность, что приводит к гликозурии, а гликозурия, в свою очередь, приводит к потере воды при осмосе. Всегда делайте анализ уровня глюкозы в капиллярной крови и анализ уровня глюкозы в моче с помощью тест-полосок.

• Водный диурез. Возникает:

а) в фазе восстановления острого поражения почек, когда канальцы еще не восстановили свою концентрирующую способность;

б) постобструктивный диурез после устранения непроходимости мочевыводящих путей, например катетеризация при острой задержке мочи;

в) в связи с применением диуретиков. Это очевидно по истории болезни.

• Увеличение объема. Постоянная внутривенная инфузия большими объемами жидкости приводит к полиурии, так как организм пытается поддерживать нормоволемию.

2. Нормальный результат пробы с лишением воды

Затем проверьте реакцию пациента на пробу с лишением воды, у него нет гипернатриемии (Na+ > 145 ммоль/л); гипернатриемия дает достаточные доказательства водной депривации, и дальнейшее лишение воды будет опасно.

Проба с лишением воды. Остановите оральный прием жидкости, строго измеряйте количество выводимой мочи и через каждые 2 ч делайте анализ уровня натрия и осмотической концентрации мочи и плазмы. Два результата.

• Первичная полидипсия — осмотическая концентрация мочи значительно увеличивается (до 600 мОсм/кг), а объем выводимой мочи уменьшается. Это отражает нормальную секрецию (в ответ на повышение осмотической концентрации плазмы) и действие (для концентрирования мочи) АДГ. Вероятный диагноз — первичная полидипсия.

• Несахарный диабет — осмотическая концентрация мочи неадекватно увеличивается, несмотря на увеличение осмотической концентрации плазмы (>295 мОм/кг) или уровня натрия (>145 ммоль/л); это отражает нарушение секреции или действия АДГ. Это несахарный диабет. В этом сценарии введите АДГ.

3. Нейрогенный и нефрогенный несахарный диабет

Реакция АДГ. После проведения пробы с лишением воды (осмотическая концентрация мочи не повышается, несмотря на повышение осмотической концентрации плазмы или уровня натрия в ней) введите синтетический АДГ (1-дезамино-8П-аргинин-вазопрессин/десмопрессин).

А. Нейрогенный несахарный диабет — выводится мало мочи, осмотическая концентрация повышается. Это нормальная почечная реакция на АДГ, подразумевающая, что нарушена секреция АДГ. Это нейрогенный несахарный диабет. Есть несколько причин.

• Идиопатическая. Считается аутоиммунным разрушением клеток, секретирующих АДГ в гипоталамусе.

• Травма. Травмы гипофиза или гипоталамуса, нейрохирургическая операция, в том числе трансфеноидальная операция на гипофизе.

• Инфильтрация. Опухоль мозга (например, краниофарингиома), гистиоцитоз из клеток Лангерганса и саркоидоз.

• Семейные и врожденные дефекты. Соберите семейный анамнез и ищите другие отклонения (атрофия зрительного нерва, пороки срединных структур головного мозга и т.д.).

Б. Нефрогенный несахарный диабет — объем выводимой мочи и ее осмотическая концентрация не изменяются. Аномальная почечная реакция на АДГ указывает на нефрогенный несахарный диабет. Причины следующие.

• Лекарственные препараты. Чаще всего токсичность лития (измерение уровня лития), а также ряд других препаратов.

• Гиперкальциемия (Са2+ >2,75 ммоль/л) нарушает концентрационную способность почек.

• Заболевания почек. ОПП (особенно во время выздоровления), раннее ХЗП (если тубулярная реабсорбция несоразмерно нарушена по сравнению с клубочковой фильтрацией), кистозная болезнь почек и амилоидоз.

• Врожденные нарушения. Наследственные дефекты в рецепторах АДГ или генах аквапорина. Как правило, полиурия начинается в детстве.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. Не предполагайте, что полиурия у пациента с психическим заболеванием является первичной полидипсией [это когнитивное искажение (эффект воздействия)]. Она вполне может испытывать жажду, потому что полиурия привела к гиповолемии и гипернатриемии. Помимо первичной полидипсии, она подвержена повышенному риску развития нефрогенного несахарного диабета (если она принимает литий от биполярного расстройства) и осмотического диуреза из-за гликозурии (некоторые нейролептики повышают риск развития сахарного диабета). Начните с анализа уровня глюкозы в моче и электролитов в сыворотке крови. Проведите пробу с лишением воды. Если в результате осмотическая концентрация мочи увеличится, а объем выводимой мочи уменьшится, диагностируйте первичную полидипсию. Если осмотическая концентрация мочи остается низкой, несмотря на повышение осмотической концентрации плазмы, ставьте диагноз «несахарный» диабет. В этом случае продолжайте вводить АДГ, чтобы отличить нейрогенный несахарный диабет от нефрогенного.

г) Основные концепции:

1. Полиурия может быть вызвана осмотическим диурезом, как при гликозурии, или истинным водным диурезом, как при первичной полидипсии и несахарном диабете.

2. При первичной полидипсии проба с лишением воды приводит к нормальному повышению осмотической концентрации мочи; и наоборот, при несахарном диабете осмотическая концентрация мочи не повышается даже при лишении воды.

3. После введения экзогенного АДГ концентрационная способность мочи восстанавливается при нейрогенном несахарном диабете, но не при нефрогенном

д) Часто возникающие ошибки. Пробу с лишением воды не нужно проводить, если у пациента уже развилась гипернатриемия (Na+ >145 ммоль/л), так как уровень натрия будет расти дальше

е) Вопросы: 1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь встречали пациента, у которого сахарный диабет впервые проявился в виде симптоматической полидипсии и полиурии? Как еще может проявляться сахарный диабет? Будет ли у пациентов в идеале наблюдаться симптоматическая гипергликемия?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! У пациентов с несахарным диабетом редко развивается выраженная гипернатриемия (Na+ >145 ммоль/л). Почему так происходит?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины гематурии и протеинурии (крови, белка в моче)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2022