а) Клинический случай. Мужчина, 62 года, испытывает проблемы с глотанием в течение 4 мес. Это началось с трудностей при проглатывании твердой пищи (например, стейка), которая имеет тенденцию «застревать» в груди. Он перешел на диету на основе каши, но за последние 2 нед с трудом глотал даже каши. За последние 4 мес он потерял 7 кг и в целом чувствует себя вялым.

У него были симптомы хронического рефлюкса, и он заядлый курильщик. Физикальный осмотр без особенностей, кроме обезвоживания. Как бы вы решили его проблему?

б) Дисфагия — это ощущение сложности при глотании. Это ненормально.

Начальный подход. Начальная классификация:

• Буккофарингеальная дисфагия. Трудность в начале глотания, особенно если это связано с кашлем, удушьем, регургитацией и слюноотделением. Пациенты иногда размельчают пищу с помощью пальцев. Кроме того, могут наблюдаться аномалии с речью.

• Пищеводная дисфагия. Ощущение, что еда застряла через несколько секунд после начала глотания. Пациенты часто могут указать на место в горле или груди, где они чувствуют, что еда застревает.

• Острая дисфагия. Предполагает проглатывание инородного тела. Расспросите пациента. Сделайте рентгенографию шеи и грудной клетки для выявления рентгенонепроницаемых инородных тел (не все инородные тела видны на рентгеновском снимке), а также эндоскопию (срочная при полной непроходимости, т.е. пациент не может проглотить даже выделения, или если инородное тело опасно, например оно едкое, остроконечное или крупное).

Пищеводная дисфагия

Симптоматика дисфагии пищевода коррелирует с механизмом ее возникновения:

• Структурная непроходимость. Вызывает бблыиие трудности при глотании твердых веществ, чем жидкостей, так как чем крупнее частица пищи, тем труднее ей пройти по узкому пищеводу. У пациентов может наблюдаться дисфагия только к твердым веществам или сначала к твердым веществам, а затем и к жидкостям.

• Расстройство моторики. Вызывает одинаковую трудность при глотании как твердых, так и жидких веществ с самого начала.

• Одинофагия (боль при глотании). Предполагает наличие эзофагита.

Пациенты с тяжелой дисфагией часто не могут поддерживать достаточное потребление пищи и воды, у них развиваются кахексия и обезвоживание.

1. Дисфагия к твердым веществам. Этиологии ухудшающейся дисфагии:

• Рак пищевода. Прогрессивная дисфагия к твердым веществам у пожилого пациента вызывает беспокойство, особенно если сопровождается тяжелой потерей массы тела, анемией, охриплостью голоса и поражением шейных лимфатических узлов.

• Стриктура. В анамнезе у пациентов могут быть симптомы изжоги или рефлюкса (стриктура в желудке из-за желудочно-кишечного рефлюкса), облучение шеи (лучевая стриктура) или проглатывание едких химических веществ.

Этиологии периодической дисфагии:

• Внутрипросветные аномалии пищевода, включая эозинофильный эзофагит, кольца и сети.

• Внепросветное сжатие аорты за счет врожденных аномалий дуг аорты, увеличения аорты левого предсердия или грудной аорты, узлов щитовидной железы или средостенных лимфатических узлов.

Подход. Первый диагноз — рак пищевода, особенно у пожилых пациентов. Большинству пациентов необходимо сделать ЭГДС для визуализации патологии. Бариевая взвесь является альтернативным диагностическим методом у пациентов, которым невозможно сделать ЭГДС, или при подозрении на сильное анатомическое искажение (ЭГДС несет в себе более высокий риск перфорации).

Дисфагия к жидкостям и твердым веществам

А. Предполагаемое системное расстройство (склеродермия). Нарушение моторики пищевода является ключевым признаком склеродермии. Ищите другие признаки, включая феномен Рейно, огрубение кожи (особенно рук и рта или диффузное), опухшие пальцы, кальциноз и телеангиэктазию. Могут иметь место системные нарушения в работе органов, в том числе интерстициальное заболевание легких, почечная недостаточность и т.д.

Б. Предполагаемое нарушение двигательной функции пищевода. При ахалазии, нарушении моторики неизвестной причины, перистальтика пищевода прекращается, а нижний пищеводный сфинктер не расслабляется. К другим нарушениям двигательной функции пищевода относятся дистальный спазм пищевода, неэффективная сократительная способность пищевода и т.д.

Подход:
• ЭГДС необходимо проводить для исключения структурных этиологий дисфагии.
• Бариевая взвесь. Благодаря ей можно выявить специфические результаты при ахалазии (расширенный пищевод с сужением по типу клюва птицы в желудочно-пищеводном соединении) или нарушениях моторики пищевода (например, штопорообразный пищевод).
• Пищеводная манометрия. Позволяет далее характеризовать патологии моторики пищевода и диагностировать нарушения моторики.

Одинофагия. Одинофагия предполагает эзофагит. Он может быть медикаментозным (т.е. из-за приема таблеток, застрявших в пищеводе) или инфекционным. Далее представлен подход.

• Соберите анамнез по препаратам, которые, как известно, вызывают эзофагит (например, бисфосфонаты, тетрациклины, клиндамицин и нестероидные противовоспалительные средства); отмените их прием.

• Осмотрите ротовую полость на предмет орального кандидоза; если тест на ВИЧ положительный, ищите другие иммунодефицитные заболевания.

• Если одинофагия не проходит через 1-2 нед после прекращения приема лекарств, назначьте ЭГДС. В ходе процедуры может быть выявлена отдельная язва (медикаментозный эзофагит), белые бляшки (кандидоз) или множественные язвы (ВПГ). Биопсия подтверждает этиологию.

Буккофарингеальная дисфагия

Буккофарингеальная дисфагия часто многофакторна. Цель оценки — выявить обратимые причины и свести к минимуму такие осложнения, как аспирационная пневмония.

Этиологии:

• Неврологическое заболевание. Координация глотания — сложный процесс. Дисфагия может проявляться в ряде неврологических заболеваний, включая поражения ВМН (например, инсульт), экстрапирамидальные расстройства (БП) и поражения НМН (миопатии и миастения гравис). Тщательное неврологическое обследование позволит выявить эти заболевания.

• Снижение выработки слюны. Вызвано побочными эффектами от приема медикаментов (антихолинергические и антигистамииные препараты) или в качестве аутоиммунного процесса (синдром Шегрена).

• Недостаточное пережевывание. Плохой прикус и поражения слизистой оболочки (например, язвы и вирусный мукозит).

• Структурные нарушения. Злокачественные опухоли ротоглотки, дивертикул Ценкера (глоточный карман) и т.д.

• Наложение когнитивных нарушений. Когнитивная дисфункция (бред или слабоумие) является существенным фактором риска дисфагии и аспирации у многих пожилых пациентов.

Подход:

• Если выявлена обратимая этиология (например, миастения гравис и синдром Шегрена), следует провести конкретное исследование и диагностику этой этиологии.

• Проведите прикроватные тесты на глотание для подтверждения орофарингеальной дисфункции и оценку риска аспирации. В случае сомнений могут помочь видеофлюороскопическое исследование глотания, модифицированная проба глотания с помощью бариевой взвеси.

• Назоэндоскопия помогает при поиске структурных повреждений, если для пациента еще не установлена веская причина дисфагии (например, обширный инсульт).

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. Это мужчина среднего возраста с дисфагией пищевода, при которой глотание твердых веществ более осложнено, чем глотание жидкостей. Переход с твердой на мягкую диету является показательным поведенческим изменением у многих пациентов с дисфагией. Несмотря на это, дисфагия постепенно усугубляется и сопровождается потерей массы тела. Эти симптомы указывают на рак пищевода, особенно у пациентов с факторами риска (ГЭРБ, курение). Ему нужно сделать ЭГДС с биопсией и последующим определением стадии рака.

г) Основные концепции. Дисфагия пищевода — это ощущение «застревания пищи в горле/грудной клетке после начала глотания». Структурная причина, в первую очередь рак пищевода, больше влияет на глотание твердых веществ, чем жидкостей. Нарушение моторики одинаково влияет на глотание твердых веществ и жидкостей. Большинство пациентов должны пройти ЭГДС ± глотание с помощью бариевой взвеси. Добавьте манометрию пищевода при подозрении на нарушение моторики.

д) Часто возникающие ошибки. Дисфагия — аномальное состояние, не оправдываемое пожилым возрастом.

е) Вопросы:
1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пожилыми пациентами, которые находились на питании через назогастраль-ный зонд из-за сильной дисфагии? Каковы распространенные основные заболевания, приводящие к дисфагии и в какой степени они обратимы?
2. ИССЛЕДУЙТЕ! Проба глотания с помощью бариевой взвеси может выдать аномальные результаты при раке пищевода, стриктурах и ахалазии. Как бы вы различали эти расстройства во время этой процедуры?
3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! У пациента пищеводная дисфагия к твердым веществам и жидкостям. Какие признаки склеродермии вы бы искали при сборе анамнеза и физикальном осмотре? Как ставится диагноз «склеродермия»?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины нарушения КЩС (кислотно-щелочного равновесия)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2022