а) Клинический случай. Китаянка, 35 лет, поступила в отделение первичной медицинской помощи с жалобами на периодическую диарею в течение 5 мес. Раз в 2 дня она испражняется 5 раз в день (водянистый стул). Все это сопровождается спастическими болями в животе, которые проходят после дефекации. Несмотря на то что она испытывает неудобства из-за частой диареи, ее аппетит остается хорошим, а масса тела стабильна. Заболевания или перенесенные оперативные вмешательства отсутствуют. Осмотр без особенностей. ОАК, анализ уровня электролитов, печеночные пробы и исследование гормональной активности щитовидной железы в норме. Она попросила направить ее на колоноскопию. Что бы вы ей посоветовали?

Диарея — это частая (например, >3 раз в день) дефекация рыхлым или водянистым содержимым. Ее можно разделить на острую (<2 нед) или хроническую (>4 нед; в период 2-4 нед происходит перекрытие).

Острая диарея

Гастроэнтерит отвечает за большинство приступов острой диареи.

1. Типичный гастроэнтерит. Типичный гастроэнтерит сопровождается легкой брюшной коликой, диареей, рвотой ± лихорадкой и недомоганием. Пациенты хорошо себя чувствуют, и болезнь самокупируется. Большинству пациентов необходимы регидратация и симптоматическая терапия; дальнейшее тестирование не повлияет на терапию.

Диарея туристов. Хотя поездки в развивающиеся страны ассоциируются с более широким спектром инфекционных этиологий, включая паразитов, в большинстве случаев они являются бактериальными и са-мокупирующимися. Микроскопия яиц/цист/паразитов в стуле, как правило, не нужна, если диарея проходит или нет атипичных признаков.

2. Атипичные признаки. Следующие признаки нетипичны для простого гастроэнтерита, и дальнейшие исследования могут быть полезны пациентам:

1. Тяжелое заболевание. У пациентов с обильной водянистой диареей, сильными болями в животе, напряженностью, тяжелой гиповолемией или системной токсичностью (тахикардия, гипотензия, лихорадка) оцените следующее:

• Осложнения. Например, электролитный дисбаланс, острое поражение почек (ОПП) и системный сепсис (например, бактериемия, вызванная бактериями Salmonella).

• Ишемический колит. Острый ишемический колит может сопровождаться брюшной коликой и кровавой диареей. Диагноз следует предполагать у пациентов, страдающих системными заболеваниями, особенно у пациентов с факторами риска, включая аортальную или кардио-торакальную хирургию, инфаркт миокарда или тромбофилию.

• Хирургические осложнения. Внутрибрюшной абсцесс, перфорация.

Исследования:
- Посевы кала
- Посевы крови
- Уровень электролитов и креатинина
- КТ брюшной полости для определения ишемии (отек стенки кишечника и пневматоз толстой кишки) и осложнений (например, некроз, абсцесс, перфорация толстой кишки)

2. Кровавая диарея. Указывает на инфекцию, вызванную энтероинвазивным патогенным микроорганизмом, например энтерогеморрагический штамм кишечной палочки или энтамебы.

Исследования:
— Посев кала с анализом на токсин Шига.
— Анализ яиц/цист/парази-тов в стуле для определения энтамеб

3. Прием антибиотиков, недавняя госпитализация или помещение в специализированное учреждение. Следует обратить внимание на следующее.
• Диарея, вызванная Clostridium difficile.
• Диарея, вызванная приемом антибиотиков.

Исследования:
— Полимеразная цепная реакция кала для выявления С. difficile

4. Носитель с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ-инфекцию, иммуносупрессию или химиотерапию. Следует обратить внимание на следующее:
• Атипичные инфекции: паразиты, ЦМВ.
• Инвазивная болезнь, тяжелая инфекция, образование абсцесса и другие осложнения.
• Нейтропенический энтероколит (тифлит) у онкологических больных, проходящих химиотерапию. Это тяжелая инфекция, вызванная повреждением целостности слизистой оболочки кишечника и нарушением защитных механизмов носителя

Исследования:
- Посевы кала и крови
- Микроскопический анализ кала на яйца/цисты/паразитов
- Назначьте эндоскопическую биопсию для выявления ЦМВ
- КТ брюшной полости: утолщение и растяжение стенок кишечника, пневматоз кишечника, тяжистое уплотнение клетчатки

Хроническая диарея

Существует множество причин хронической диареи и множество тестов, позволяющих обнаружить их, но невозможно и нецелесообразно исследовать каждую возможность. Диагностическая задача состоит в том, чтобы оценить, основываясь только на клинических признаках и простых исследованиях, что именно имеется у пациента: органическая патология, которая может потребовать лечения, или функциональное заболевание, которое лучше всего поддается симптоматическому лечению.

1. Ложная диарея. У пациентов пожилого возраста с хроническим запором может образоваться сильная фекалома, пропускающая только жидкость. Эта диарея ложная, так как настоящая проблема — запор, а не диарея. Ложная (переливная) диарея является распространенной, и ее легко исключить. Всегда делайте рентгеновский снимок брюшной полости и осмотр прямой кишки для обнаружения большого объема скопившихся каловых масс.

2. Кровавая диарея. Кровавая диарея подразумевает воспаление кишечника. Могут также наблюдаться брюшные колики, анемия и потеря массы тела. Тяжелая болезнь может сопровождаться лихорадкой, тахикардией и сильными болями в животе. Далее указаны отличительные признаки.

• Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона и язвенный колит). Симптомы, как правило, проявляются постепенно, но у некоторых пациентов наблюдается скоротечная форма заболевания (в том числе тяжелый колит, кровотечение или перфорация). Могут наблюдаться внекишечные проявления, включая артрит, покраснение глаз (увеит), поражения кожи (узловая эритема) и болезнь печени. У пациентов с болезнью Крона также могут быть перианальные абсцессы, фиброзные полипы в области анального отверстия, поражения ротовой полости и пищевода.

• Лучевой колит. У пациентов, получивших облучение органов таза (например, при раке анального канала или раке простаты), через несколько недель или лет может развиться лучевой колит.

• Хроническим ишемический колит. Симптомы обычно менее выражены, чем при остром ишемическом колите.

3. Подход. Помимо общей оценки степени тяжести и осложнений заболевания (ОАК, СРБ, уровень электролитов).

• Исключите инфекцию: посев и микроскопический анализ кала на яйца/цисты/паразитов, антигены лямблий в кале. Отправьте ректальные мазки для выявления гонореи и хламидий у мужчин, являющихся пассивным партнером при занятиях анальным сексом.

• Колоноскопия с интубацией и биопсией терминального отдела подвздошной кишки. Позволяет выявить язвы, эритему и рыхлость слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника или атрофию и грануляционную ткань при ишемическом колите.

• Рентгенография, например КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ), для оценки поражения тонкой кишки при болезни Крона.

• Вспомогательные тесты. Фекальный кальпротектин (повышенный при воспалительной диарее) и анализ на антитела (АНЦА и антитела к Saccharomyces cerevisiae) полезные, но не обязательные для постановки диагноза показатели. Пациентов с явным ректальным кровотечением следует лечить, как описано в отдельной статье на сайте.

4. Признаки органического заболевания. Начните с истории болезни, осмотра и простых исследований (ОАК, электролиты, СРБ, исследование гормональной активности щитовидной железы, печеночная проба и альбумин). Ищите признаки, указывающие на органическую патологию. Кроме кровавой диареи, сюда входят следующие патологии.

• Стеаторея. Жирный, неприятно пахнущий, обильный стул, плавающий в воде, предполагает нарушенную абсорбцию жира. Фекальная эластаза низкая.

• Секреторная диарея. Диарея большого объема, ночная или продолжающаяся, несмотря на голодание.

• Последствия мальабсорбции. Железодефицитная анемия, потеря массы тела, витаминная недостаточность (например, В12 или жирорастворимые витамины A, D, Е, К) и гипоальбуминемия.

• Признаки, связанные с конкретными этиологиями.

А. Возможное органическое заболевание. Ищите признаки, указывающие на конкретные этиологии:

• Непереносимость лактозы или другая пищевая аллергия. Определите связь диареи с конкретными пищевыми продуктами (например, молочные продукты, предполагающие непереносимость лактозы, сладости с чрезмерным содержанием сорбита)
Дополнительные исследования:
- Нужно временно избегать подозреваемой пищи

• Хроническая инфекция. Пациенты с угнетенным иммунитетом, ВИЧ-инфекцией (или риском заражения ВИЧ), путешествующие в развивающиеся страны или проживающие в них, подвержены риску хронической инфекционной диареи, включая паразитарную инфекцию
Дополнительные исследования:
- Анализ яиц/цист/паразитов в стуле.
- Антигены лямблий в кале.
- Тестирование на ВИЧ

• Хронический панкреатит. Следует подозревать, если есть хроническая эпигастральная боль или рецидивирующий панкреатит в анамнезе. Кистозный фиброз нарушает экзокринную функцию поджелудочной железы
Дополнительные исследования:
— Рентген или КТ брюшной полости для выявления панкреатических кальцинатов.
— Амилаза/липаза в норме

• Злокачественное новообразование. Потеря массы тела или аппетита, изменение объема фекалий, злокачественные опухоли толстой кишки в семейном анамнезе, преклонный возраст

• Целиакия. Аутоиммунные заболевания в анамнезе (например, сахарный диабет 1 -го типа или гипотиреоз), герпетиформный дерматит (сыпь с группами зудящих папул и пузырьков)
Дополнительные исследования:
— Антитела к тканевой трансглутаминазе (TTG) и уровни IgA (недостаточность IgA, приводящая к ложноотрицательному результату анализа на anti-TTG)

• Операция на брюшной полости в прошлом. После холецистэктомии желчный пузырь для хранения и концентрирования желчи отсутствует. Непрерывный чрезмерный отток желчи в кишечник может вызвать диарею. При резекции кишки ее длина и резорбтивная возможность сокращаются, что может вызвать диарею из-за синдрома укороченного кишечника

• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (SIBO). Чрезмерный рост бактерий наиболее часто встречается у пациентов с кишечным стазом (например, хирургические слепые петли, стриктуры, склеродермия, хронический панкреатит), что приводит к мальабсорбции и изменению моторики
Дополнительные исследования:
— Водородный дыхательный тест для определения мальабсорбции углеводов

• Гипертиреоз. Непереносимость жары, тремор, пальпитации, ретракция верхнего века, разрастание щитовидной железы
Дополнительные исследования:
— Функциональные тесты щитовидной железы

• Карциноидные опухоли. Эпизодическая диарея с гиперемией и бронхоспазмом
Дополнительные исследования:
- 5-гидроксииндолуксус-ная кислота (5-HIAA) в моче

Колоноскопия. В дополнение к конкретному указанному выше исследованию большинству пациентов нужно предложить колоноскопию. С ее помощью можно выявить любые нарушения слизистой оболочки или образования. При нарушениях следует проводить биопсию; если нарушений нет, следует проводить слепую биопсию (благодаря ей можно найти микроскопический колит — состояние, при котором слизистая оболочка в большей части не поражена).

Б. Вероятная функциональная диарея. При отсутствии признаков органического заболевания можно поставить положительный диагноз функциональной диареи; это не диагноз исключения, требующий обширного тестирования. Синдром раздраженного кишечника с диареей (IBS-D). Пациенты жалуются на хронические боли в животе и диарею. Боль может усугубляться эмоциональным стрессом и прекращаться при дефекации. Диарея обычно не возникает, когда пациент спит.

В соответствии с Римскими критериями IV синдром раздраженного кишечника определяется как повторяющиеся боли в животе (по крайней мере 1 раз в неделю в течение 3 мес) с двумя или более положительными признаками: 1) связь с дефекацией; 2) изменения в частоте дефекации или 3) изменения в консистенции стула. Синдром раздраженного кишечника может иметь преобладающе диарейный характер, как в данном случае, преобладающе запорный характер или смешанный характер (чередующиеся запор и диарея).

Скрининг-тесты. У пациентов с положительным диагнозом функциональной диареи нужно провести следующие анализы.
• Соответствующий возрастной группе колоноскопический скрининг для обнаружения злокачественных образований (например, >50 лет для населения в целом, моложе, если есть другие факторы риска).
• Изучение возможности наличия непереносимости лактозы или других пищевых аллергий.
• Серологический анализ для определения целиакии (как сказано ранее), особенно для белокожего населения или если диарея не реагирует на симптоматическое лечение. Она может хорошо имитировать IBS-D и не сопровождаться явной мальабсорбцией.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этой молодой девушки типичное проявление синдрома раздраженного кишечника (диарейный подтип). Она молода, здорова и пока не имеет тревожных признаков (например, кровавая диарея, потеря массы тела, анемия, брюшные образования). После исключения дополнительных признаков органического заболевания (например, истории поездок в развивающиеся страны, симптомов аутоиммунного заболевания) можно поставить клинический диагноз «синдром раздраженного кишечника». Дальнейшие исследования, такие как колоноскопия, не показаны в обычном порядке, если у нее впоследствии не разовьются тревожные симптомы, в семейном анамнезе нет случаев воспалительных заболеваний кишечника или раннего рака толстой кишки. Колоноскопию можно назначить, если пациентка не отреагирует на симптоматическую терапию.

в) Основные концепции:
1. Гастроэнтерит отвечает за большинство приступов острой диареи. Пациентам с атипичными признаками (тяжелое заболевание, кровавая диарея, недавний прием антибиотиков, госпитализация или иммуносупрессия) будут полезны дальнейшие исследования, такие как рентгенография брюшной полости, посев кала или его анализ на наличие яиц/кист/паразитов.
2. Хроническая диарея у пациента с другим заболеванием часто бывает функциональной. Признаки, указывающие на органические заболевания (кровавый стул, стеаторея, ночная диарея, потеря массы тела, недостаточность питания), могут побудить к дальнейшим исследованиям, включая колоноскопию. Поездки в менее развитые регионы, операции на брюшной полости в прошлом, угнетение иммунитета или другие аутоиммунные заболевания могут подтолкнуть к рассмотрению специфических этиологий диареи.

г) Часто возникающие ошибки:
1. Всегда исключайте ложную диарею, особенно у пожилых пациентов.
2. Синдром раздраженного кишечника — это клинический диагноз; колоноскопия не обязательна для исключения других причин до постановки диагноза.

д) Вопросы:
1. ДУМАЙТЕ! Врачи общей практики и отделения неотложной помощи ежедневно принимают многих пациентов с гастроэнтеритом. Какие признаки подтолкнут вас к рассмотрению вопроса о дальнейшем исследовании (например, анализы крови) или госпитализации вместо симптоматической терапии?
2. ИССЛЕДУЙТЕ! Почему важно различать болезнь Крона и язвенный колит? Сравните их клинические, эндоскопические и гистологические признаки.
3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Множество вирусных, бактериальных и простейших организмов могут вызывать диарею. Некоторые из них имеют характерные особенности (например, стафилококковая диарея быстро прогрессирует, <б ч), связь с определенными продуктами питания / факторами воздействия (например, вспышки норовируса и вспышки на круизных кораблях) или с определенными осложнениями (например, кампилобактер и синдром Гийена-Барре (СГБ)]. Какие важные болезнетворные микроорганизмы вызывают диарею и что уникального в каждом из них?
4. ОБСУЖДАЙТЕ! Синдром раздраженного кишечника — это «не диагноз исключения, требующий обширного тестирования». На практике многие молодые пациенты проходят колоноскопию даже если они соответствуют клиническим критериям синдрома раздраженного кишечника и у них отсутствуют тревожные признаки. Почему так может быть и что вы думаете по этому поводу?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины запора"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2022