а) Клинический случай. Мужчина, 76 лет, фекалома. У него запор в течение многих лет, но ему впервые требуется ручная эвакуация. Кроме инсульта 5 лет назад, из-за которого он прикован к инвалидному креслу, его анамнез включает сахарный диабет, доброкачественную гиперплазию предстательной железы ЩГПЖ), застойную сердечную недостаточность и хронический тендинит вращательной манжеты плечевого сустава. Он принимает бисопролол, фуросемид, инсулин, метформин, оксибутинин, телмисартан и трама-дол. Как бы вы решили его проблему?

б) Запор означает различные вещи для разных людей. Это может означать нечастую дефекацию, твердые каловые массы или неудовлетворительную дефекацию (например, дефекационное напряжение или ощущение неполного опорожнения). Это распространенная жалоба и чаще всего функциональная, хотя пациентов нужно оценить на наличие тревожных симптомов, предполагающих структурные заболевания ЖКТ, а также на вторичные причины запора (в том числе неврологическое нарушение, эндокринная болезнь и побочные эффекты медикаментозного лечения).

1. Структурные заболевания желудочно-кишечного тракта. Обструктивные поражения ЖКТ, включая рак толстой кишки, могут сопровождаться запором. Ищите следующие тревожные симптомы.
• Острый приступ тяжелого запора.
• Симптомы обструкции. Связь с болями в животе, увеличивающимся вздутием живота и/или тошнотой/рвотой.

Оценка:
• Тревожные признаки рака. Ректальное кровотечение, снижение объема стула, потеря массы тела, анемия или отягощенный семейный анамнез рака толстой кишки. Это должно побудить к дальнейшей оценке, включая колоноскопию.

Аноректальные расстройства. Всем пациентам с запором нужно провести ректальное обследование. Необходимо определить следующее.
• Болезненные анальные расстройства, например анальная трещина, тромбоз геморроидальных вен. Они могут быть результатом запора или усугублять их (потому что дефекация становится болезненной).
• Ректальный пролапс — это может быть более очевидным, когда пациент тужится.

2. Поиск вторичных причин запора. Эти заболевания редко сначала проявляются в виде запора, но обычно способствуют его возникновению:

1) Лекарства. Особенно опиоидные анальгетики и антихолинергические средства (антигистамины, нейролептики, трициклические антидепрессанты). К другим препаратам относятся препараты железа и блокираторы кальциевых каналов.
Исследования:
- Пройдитесь по списку лекарственных препаратов

2) Неврологическое заболевание:
• Автономная невропатия, включая длительный сахарный диабет, БП и связанные синдромы.
• Поражения ВМН, включая повреждение спинного мозга, рассеянный склероз.
Исследования:
- Клинический осмотр.
- Анализ на сахарный диабет

3) Метаболическое заболевание и др.:
• Нарушение баланса электролитов, особенно гипокалиемия, гиперкальциемия.
• Гипотиреоз.
• Склеродермия. Оцените пациента на наличие клинических признаков, в том числе склеродактилии, феномена Рейно и т.д.
• Психическое заболевание, например анорексия. Объем каловых масс будет крайне ограничен, если человек потребляет мало пищи.
Исследования:
- Анализ уровня электролитов и функции щитовидной железы

3. Лечение, подобное лечению при функциональном расстройстве. Если исключить структурные и вторичные причины запора, остаются идиопатические/функциональные причины. Это может быть:

• Синдром раздраженного кишечника с запором (IBS-С). У некоторых пациентов имеется синдром запора с болью в животе и/или вздутием, и они Moiyr соответствовать диагностическим критериям IBS-С — повторяющиеся боли в животе (по крайней мере 1 раз в неделю в течение 3 мес) с двумя или более положительными признаками:
1) связь с дефекацией;
2) изменения в частоте дефекации или
3) изменения в консистенции стула.

Наблюдаются чередующиеся периоды диареи (смешанный тип синдрома раздраженного кишечника).

• Функциональный запор. У других пациентов нет симптомов боли в животе, и им просто ставят диагноз «функциональный запор». У некоторых (но не у всех) пациентов снижена подвижность толстой кишки или наблюдается дисфункция тазового дна (неспособность расслабить мышцы тазового дна во время дефекации).
Подход:
• Начните с изменения диеты (увеличение объема волокна) и симптоматической терапии (слабительные средства).
• Колоноскопия необходима не каждому пациенту, поэтому предлагайте анализы в соответствии с возрастом (например, для людей старше 50 лет).

4. Неприемлемый результат симптоматической терапии. Пациентов с тяжелым запором, не реагирующих на простые меры, следует направить на оценку узких специалистов. Помимо колоноскопии, это может включать в себя изучение моторики толстой кишки и аноректальной физиологии.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. Это пожилой мужчина с несколькими сопутствующими состояниями. Его запор, вероятно, многофакторный; к изменяемым факторам относятся лекарства (оксибутинин и трамадол) и возможный дисбаланс электролитов (фуросемид), к неизменяемым — диабетическая вегетативная невропатия, неподвижность и возраст. Тем не менее, учитывая, что у него настолько сильный запор и это первый случай такого сильного запора, необходимо исключить кишечную непроходимость (механическую или функциональную). Ищите обструктивные симптомы и проверьте его на наличие вздутия живота. Сделайте ректальное обследование. На рентгене брюшной полости, вероятно, будет выявлена фекалома. Снимок поможет исключить непроходимость или заворот сигмовидной ободочной кишки. Ввиду его предклинических состояний роль дальнейших исследований, включая колоноскопию, может быть ограничена (даже при наличии плохого аппетита или анемии).

г) Основные концепции:
1. Структурные заболевания ЖКТ, включая непроходимость, злокачественные опухоли и аноректальные нарушения, могут сопровождаться запором.
2. Вторичными причинами запора являются побочные эффекты медикаментозного лечения, неврологические заболевания, электролитные нарушения, гипотиреоз и склеродермия. Их следует искать и устранять, прежде чем лечить запор как чисто функциональное расстройство.
3. Функциональный запор распространен. У пациентов с повторяющимися болями в животе и запором может возникнуть синдром раздраженного кишечника.

д) Часто возникающие ошибки:
1. Неспособность предложить подходящую по возрасту коло-носкопию. Жалоба на запор — это возможность предложить скрининг.

е) Вопросы:
1. ИССЛЕДУЙТЕ! Говорят, что «ручка, прописывающая опиаты, должна также указать слабительное». Каков механизм, посредством которого опиоиды, антихолинергические средства и другие препараты приводят к запору? Как бы вы справились с этим нежелательным побочным эффектом?
2. ОБСУЖДАЙТЕ! К вам пришел пациент с запором. Какие вопросы вы бы задали для проверки на наличие нефункционального запора? Какие важные процедуры при медицинском осмотре вы бы выполнили?
3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Что при пальцевом исследовании прямой кишки поможет установить наличие асинергической дефекации?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины нарушения глотания (дисфагии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2022