а) Клинический случай. Женщина, 75 лет, страдает сахарным диабетом, поступила с кашлем, лихорадкой, вялостью и плохим пероральным приемом внутрь, которые длились 3 дня. За последние сутки сознание значительно спуталось. Результаты анализов при приеме: число лейкоцитов — 7 9, натрий — 120 ммоль/л. Ей давали антибиотики и 2 л нормального физраствора в течение 24 ч. На следующее утро вы осмотрели ее. Ее сознание все еще спутанно. Ее АД — 120/80 мм рт.ст., а ЧСС — 70 в минуту. Результаты обследования соответствуют правосторонней пневмонии. Ее язык влажный. Яремное венозное давление не повышено, и нет отека ступней. Результат повторного анализа уровня натрия — 118 ммоль/л. Как бы вы устранили у нее гипонатриемию?

При проведении плановых анализов крови диагноз «электролитная аномалия» практически никогда не ставится. Помимо устранения аномалии, важно найти и устранить первопричину. Этиология иногда понятна в клиническом контексте, но в других случаях может быть более туманной и часто многофакторной. В рамках этого подхода обсуждается этиологическое исследование дисбаланса электролитов, в том числе:
• натриевые нарушения: гипо- (1) и гипернатриемия (2);
• калийные нарушения: гипер- (3) и гипокалиемия (4);
• кальциевые нарушения: гипер- (5) и гипокальциемия (6);
• фосфатные нарушения (7);
• магниевые нарушения (8).

Понимание регуляторной физиологии помогает разобраться в нарушениях. В частности, следует помнить, что выведение Na+ (с помощью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) связано с выведением воды и, следовательно, контролирует объем внеклеточной жидкости, а не осмотическую концентрацию. Осмотическая концентрация контролируется выведением свободной воды под контролем антидиуретиче-ского гормона (АДГ).

При острой гипонатриемии вода путем осмоса переходит из гипотонической сыворотки в нейроны головного мозга, вызывая отек головного мозга. Это сопровождается неврологическими: головная боль, тошнота/рвота, измененное состояние сознания и судороги. Со временем нейроны головного мозга могут адаптироваться к гипонатриемии, теряя органические осмолы и уменьшая отек головного мозга. Поэтому хроническая гипонатриемия сопровождается более незначительными когнитивными изменениями и изменениями походки.

Если хроническая гипонатриемия корректируется слишком быстро, то путем осмоса вода выходит из клеток, образующих гематоэнцефалический барьер (так как сыворотка находится в состоянии гипертензии по отношению к нейронам), и клетки сжимаются. Гематоэнцефалический барьер теряет свою целостность, и иммунные клетки начинают проникать внутрь. Это вызывает демиелинизацию некоторых нейронов моста головного мозга, что приводит к постоянным неврологическим расстройствам, включая паралич, паралич черепных нервов и синдром «запертого человека» (синдром осмотической демиелинизации). Поэтому одна из ключевых задач лечения — избежать слишком быстрой коррекции хронической гипонатриемии. Факторы риска осмотической демиелинизации включают уровень Na+ <105 ммоль/л, алкоголизм, недоедание, заболевания печени и гипокалиемию.

Диагностический подход к гипонатриемии:
1. Это истинная (гипотоническая) гипонатриемия?
2. Наблюдается острая гипонатриемия или тяжелые симптомы?
3. Какова этиология? Если это неочевидно с клинической точки зрения, пригодятся парные анализы осмотической концентрации и уровня натрия в сыворотке и моче.

1. Это истинная (гипотоническая) гипонатриемия? Измерьте осмотическую концентрацию мочи. При истинной гипонатриемии она соответственно уменьшается (<275 мОсм/кг). Несколько состояний приводят к гипонатриемии с нормальной или повышенной осмотической концентрацией сыворотки.

Если измерить осмотическую концентрацию сыворотки невозможно, действуйте как при лечении гипотонической гипонатриемии, если клинически исключены причины транслокационной гипонатриемии и псевдогипонатриемии.

2. Наблюдается острая гипонатриемия или тяжелые симптомы?

• Быструю коррекцию гипонатриемии можно рассмотреть в случае острой гипонатриемии (<48 ч). Это связано с тем, что нейроны головного мозга не успевают потерять органические осмолы, поэтому снижается риск осмотической демиелинизации. Нужно быть уверенным, что гипонатриемия острая [например, если она развивается в стационаре, а недавний результат измерения натрия (<48 ч назад) был в норме]; избегайте быстрой коррекции, если не уверены. У пациентов за пределами больницы обычно наблюдается хроническая гипонатриемия.

• Тяжелые симптомы (например, кома и судороги) могут подтолкнуть к использованию гипертонического солевого раствора (например, направленного на ↑ Na+ на 4-6 ммоль/л в течение 6 ч) перед дальнейшим определением этиологии.

3. Какова этиология? Причины гипонатриемии можно классифицировать: 1) по волемическому статусу (гиповолемия, гиперволемия и нормоволемия) или 2) биохимически (с использованием парных анализов осмотической концентрации и уровня натрия в сыворотке и моче). Клиническая оценка объема может быть нечувствительной.

Если волемический статус клинически очевиден, этиология гипонатриемии может быть явной.

• Выраженная гиповолемия. Если в недавнем анамнезе имеются случаи рвоты или диареи, вероятна гиповолемическая (истощающая) гипонатриемия.

• Выраженная гиперволемия. При клинически подтвержденной перегрузке жидкостью (отек стоп, застой в легких, повышенное яремное венозное давление) гипонатриемия может быть вызвана низким эффективным объемом артериальной крови, который, в свою очередь, вызван основной причиной перегрузки жидкостью (например, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени или нефротический синдром; см. ниже).

Если причина гипонатриемии клинически не очевидна, посмотрите на результаты анализа осмотической концентрации и уровня натрия в моче и сравните их с такими же анализами сыворотки крови.

А. Низкая осмотическая концентрация мочи (<100 мОсм/кг). Низкая осмотическая концентрация мочи (<100 мОсм/кг) указывает на подавленную секрецию АДГ, т.е. почки выводят большое количество свободной воды, что является адекватной реакцией на гипонатриемию. Гипонатриемия, несмотря на низкий уровень АДГ, наблюдается в следующих случаях.

• Психогенная полидипсия. Обычно возникает у пациентов с психическими заболеваниями, которые употребляют такое количество свободной воды (превышающее выделительную способность почек), что сывороточные осмолы разбавляются избыточной свободной водой.

• Низкое потребление растворов. Классически наблюдается у недоедающих алкоголиков («пивная потомания») или у людей, соблюдающих диету с низким содержанием соли и белков («чай и тосты»). Недостаточные растворы из этих диет разбавляются при высоком потреблении воды.

• Синдром сброса осмостата. У некоторых пациентов натриевый баланс (потребление = вывод) поддерживается при хронически стабильном уровне Na+ от 125 до 135 ммоль/л. Эти пациенты нормально реагируют на жидкость путем подавления секреции АДГ и вывода разбавленной мочи. Именно поэтому уровень натрия и осмотическая концентрация мочи низкие, если измерять их вскоре после приема воды.

• Внимание! Устранение гиповолемической гипонатриемии с предстоящей автокоррекцией. У пациентов с гиповолемической гипона-триемией при восстановлении жидкости гиповолемия корректируется и устраняется стимул к высвобождению АДГ, что приводит к разбавлению мочи (<100 мОсм/кг). Эта биохимическая картина имитирует психогенную полидипсию, но является опасным сценарием; после прекращения секреции АДГ разбавленная моча выделяется в больших количествах, вызывая быстрое и опасное повышение Na+ («автокоррекция»). Вывод: если осмотическая концентрация мочи измеряется после восстановления жидкости, следует учесть устранение гиповолемической гипонатриемии с предстоящей автокоррекцией в качестве отличительного признака.

Б. Высокая осмотическая концентрация мочи (>100 мОсм/кг), низкий уровень Na+ (<30 ммоль/л) в моче. Концентрированная моча указывает на действие АДГ. Низкий уровень Na+ в моче предполагает активную реабсорбцию Na+ через простимулированную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, которая возникает при низком эффективном объеме артериальной крови. Оцените пациента на наличие клинической гипо- или гиперволемии.

1. Сокращение внеклеточной жидкости [гиповолемическая (истощительная) гипонатриемия].
• Потери из ЖКТ. Потери из-за диареи, рвоты, через стому.
• Почечные потери. Дистанционное применение диуретиков (по рецепту или скрыто).

2. Увеличение внеклеточной жидкости (перегрузка жидкостью). У пациентов с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом может быть низкий эффективный артериальный объем крови за счет транслокации жидкости из внутрисосудистого пространства в третьи пространства, что, в свою очередь, приводит к отеку стоп, застою в легких и повышению яремного венозного давления.

В. Высокая осмотическая концентрация мочи (>100 мОсм/кг), высокий уровень Na+ (>30 ммоль/л) в моче. Эта биохимическая картина указывает на потерю натрия из почек. АДГ действует без стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Учтите следующее:

• Активное применение диуретиков. Диуретики подавляют тубулярное поглощение натрия. Тиазиды, в частности, вызывают значительную гипонатриемию.

• Заболевания почек. Вывод свободной воды нарушается при прогрессирующей болезни почек (рСКФ <20 мл/мин), восстановлении после острого поражения почек, почечного тубулярного ацидоза и других тубулопатий
Исследования:
- Сывороточный креатинин

• Надпочечниковая недостаточность. Вызывает гипонатриемию через гиповолемию или устранение ингибирования АДГ кортизолом
Исследования:
- Уровень кортизола в 8 ч утра, короткий тест с синактеном

• Тяжелый гипотиреоз. Может вызвать гипонатриемию (механизм неясен). Незначительные нарушения функции щитовидной железы у госпитализированных пациентов (больные с нормальной функцией щитовидной железы) не должны препятствовать диагностике синдрома неадекватной секреции АДГ (СНАДГ)
Исследования:
- Функциональные тесты щитовидной железы

Если проведенные тесты и предполагаемые диагнозы не дали результатов, обратите внимание на следующее.

• СНАДГ. Неадекватная секреция АДГ приводит к гипотонической гипонатриемии (осмотическая концентрация сыворотки <275 мОсм/кг), высокой осмотической концентрации мочи (uOsm) (>100 мОсм/кг) и несоответствующе высокому уровню Na+ (>30 ммоль/л) в моче при клинической нормоволемии. СНАДГ — диагноз исключения, после того как исключены диагнозы в пункте I. Существует несколько причин возникновения СНАДГ, включая следующие.
— Опухоли. Мелкоклеточный рак легких, лимфома, плоскоклеточный рак и др.
— Заболевания легких. Пневмония, ТБ и т.д.
— Неврологические нарушения. Менингит, внутричерепное кровотечение, опухоли, травмы и т.д.
— Лекарственные препараты / наркотики. Психиатрические препараты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, трициклики), экстази, карбамазепин и др. Исследования (например, снимки грудной клетки и головного мозга) нужно делать при необъяснимом случае СНАДГ.

Два редких состояния, имитирующих СНАДГ:
• Синдром церебральной потери соли — это синдром, при котором заболевание центральной нервной системы (классическое САК) нарушает реабсорбцию натрия, приводя к гипонатриемии. В отличие от СНАДГ, возникающего на фоне нормоволемии, у пациентов с синдромом церебральной потери соли наблюдается гиповолемия (клинически не явная), а увеличение объема может ослабить гипонатриемию.
• Синдром сброса осмостата. У таких пациентов поддерживается натриевый баланс (потребление = вывод) при хронически стабильном уровне Na+ от 125 до 135 ммоль/л, а также их организм может концентрировать и соответствующим образом разбавлять мочу. При низком потреблении свободной воды результаты биохимических анализов сыворотки и мочи этих пациентов напоминают результаты при СНАДГ. Однако как только вводится болюс жидкости, производится разбавленная моча; при СНАДГ введение жидкости не изменяет осмотическую концентрацию мочи, так как секреция АДГ (и, следовательно, осмотическая концентрация мочи) стала независимой от осмотической концентрации сыворотки.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

г) Обсуждение случая. Это 75-летняя женщина с пневмонией и гипонатриемией; у нее клиническая нормоволемия. Команда лечащих врачей, кажется, подумала, что у нее гиповолемическая гипонатриемия (возможно, вызванная плохим пероральным приемом внутрь) и лечила ее внутривенными инфузиями, что привело к дальнейшему снижению уровня натрия. Такая реакция свидетельствует о том, что у нее высокая осмотическая концентрация мочи (uOsm).

Изотонические жидкости могут снижать уровень натрия у пациентов с существенно высоким уровнем осмотической концентрации мочи и уровнем натрия в моче (особенно при СНАДГ). Рассмотрим такой пример: у пациента со СНАДГ осмотическая концентрация мочи установилась на уровне 600 мОсм/кг, независимо от уровня натрия в сыворотке крови. Предположим, ему ввели 1 л изотонического раствора натрия хлорида (Na+ — 154 ммоль/л, СТ — 154 ммоль/л), содержащего 308 мОсм растворов, и 1 л воды. Его организм выведет эти 308 мОсм растворов только в 0,5 л воды (чтобы осмотическая концентрация мочи достигла 600 мОсм/кг), сохраняя 0,5 л свободной воды, что еще больше усугубляет гипонатриемию.

У нашей пациентки, скорее всего, СНАДГ вызван пневмонией, хотя следует учитывать и другие этиологии (прием диуретиков, почечные заболевания, надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз). Затем нужно измерить осмотическую концентрацию сыворотки крови (исключает негипотоническую гипонатриемию), осмотическую концентрацию мочи (вероятно, высокая) и уровень натрия в моче (вероятно, высокий), определить функцию щитовидной железы и провести анализ уровня кортизола в 8 чутра (исключает надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз). Ей больше не нужно вводить изотоническую жидкость, вместо этого ей потребуется ограничить поступление жидкости, прописать таблетки с натрием и/или гипертонический физиологический раствор (при тяжелых симптомах).

д) Основные концепции:

1. Причины истинной (гипотонической) гипонатриемии можно разделить по клиническому волемическому статусу (нормоволемия, гиповолемия или гиперволемия) или по осмотической концентрации мочи (uOsm) и уровню натрия в моче (uNa):

а) осмотическая концентрация мочи <100 мОсм/кг при избытке свободной воды или низком потреблении растворов;
б) осмотическая концентрация мочи >100 мОсм/кг и уровень Na <30 ммоль/л при низком эффективном объеме артериальной крови и
в) осмотическая концентрация мочи >100 мОсм/кг и уровень Na >30 ммоль/л при СНАДГ и связанных с ним расстройствах.

2. Пациенты с гипернатриемией всегда потребляют недостаточное количество воды, а также могут иметь потерю свободной воды или употреблять большое количество соли.

3. Причина гиперкалиемии, как правило, клинически очевидна и включает в себя состояния со сниженной экскрецией [снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и гипоальдостеронизм], клеточными сдвигами (например, клеточный лизис) и повышенным потреблением.

4. Гипокалиемия возникает при клеточных сдвигах, снижении потребления калия и повышенных потерях из ЖКТ (уровень К в моче <20 ммоль/л) или из почечных протоков (уровень К в моче >20 ммоль/л). Измерение АД, уровня бикарбонатов в сыворотке крови и хлора в моче помогает выявить причины потери почечного калия.

5. Уровни креатинина и ПТГ позволяют различить причины гиперкальциемии: а) ХЗП с третичным гиперпаратиреозом; б) нарушение регуляции секреции ПТГ, как при паратиреоидной аденоме, и в) внешняя причина гиперкальциемии с подавлением ПТГ (как правило, злокачественная опухоль).

6. Гипокальциемия возникает: а) в ситуациях с выраженной потерей кальция, например при панкреатите; б) несмотря на высокий уровень ПТГ, как, например, при ХЗП и дефиците витамина D или резистентности к нему; в) из-за низкого уровня ПТГ, как, например, при гипопаратиреозе и гипомагниемии.

7. Расстройства фосфатов и магния, как правило, происходят при сопутствующих калийных и кальциевых расстройствах

е) Часто возникающие ошибки: 1. Перед коррекцией дисбаланса электролитов всегда проверяйте правильность поставленного диагноза, т.е. псевдогипонатриемия исключена, гиперкалиемия не вызвана тяжелым гемолизом, а кальций откорректирован по альбумину.

2. Обратите внимание на пациента, которому делали инфузии от предполагаемой гиповолемической гипонатриемии и у которого в настоящее время обнаружена низкая осмотическая концентрация мочи. Низкая осмотическая концентрация мочи в этом контексте может стать предвестником надвигающейся автокоррекции и быстрого увеличения уровня натрия с сопутствующим риском осмотической демиелинизации

ж) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы сталкивались с пациентом, страдавшим от тяжелой гипонатриемии? Каковы трудности при этиологической диагностике и лечении гипонатриемии и как их можно преодолеть?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Гиперкалиемия — обычный «аномальный лабораторный результат» на вызове. Предположим, вас вызывают на осмотр пациента, которого вы никогда раньше не видели, на предмет гиперкалиемии. Как бы вы по клиническим комментариям, карте пациента и лабораторным результатам быстро определили причину гиперкалиемии? Со временем большинство врачей вырабатывают эффективную процедуру.

3. ИССЛЕДУЙТЕ! Пересмотрите физиологию гомеостаза натрия, калия и кальция. Запишите различные гормональные регуляторы и их роли

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины повышения натрия в крови (гипернатриемии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2022