Гиперкалиемия приводит к слабости, а в наиболее критическом состоянии — к сердечной аритмии, включая фибрилляцию желудочков и асистолию. Оцените: 1) является ли эта гиперкалиемия истинной; 2) тяжесть гиперкалиемии и 3) ее этиологию.

1. Это истинная гиперкалиемия? Псевдогиперкалиемия (т.е. измеренный уровень К+ больше сывороточного уровня К+) распространена чаще всего из-за забора гемолизированной крови при травме. Большинство лабораторий сообщают о степени гемолиза. Зачастую нужно повторно измерить уровень К+, если гемолизированный образец указывает на пограничную гиперкалиемию; но не стоит сбрасывать со счетов сильную гиперкалиемию просто из-за легкого гемолиза.

2. Определение степени тяжести гиперкалиемии. Факторы, побуждающие к экстренной коррекции, включают в себя следующие.

• Тяжелую гиперкалиемию (К+ >6,0 ммоль/л) и быстрый темп роста.

• Изменения на ЭКГ. Первоначально высокие «палаточные» зубцы Т, плоские зубцы Р, расширенный комплекс и в конечном счете фибрилляция желудочков.

3. Какова этиология? Гиперкалиемия может быть вызвана: а) нарушением выведения; б) высвобождением внутриклеточного К+ или в) повышенным потреблением. Как правило, это можно определить по клиническому контексту и имеющимся анализам крови (креатинин и бикарбонат); в отличие от пшокалиемии, анализ уровня К+ в моче, как правило, не приносит пользы.

А. Нарушение выведения К+ с мочой. Это может произойти в следующих случая.

• Сниженная клубочковая фильтрация. ОПП и ХЗП из-за различных причин, как правило, при рСКФ <20 мл/мин.

• Гипоальдостеронизм:

— Надпочечниковая недостаточность, первичная (болезнь Аддисона, врожденная гиперплазия надпочечников) или вторичная. Это вызывает гиперкалиемию, гипонатриемию и гипотензию. При подозрении проведите анализ уровня кортизола в 8 ч утра, тест с синактеном и проверку ренина/альдостерона.

— Гиперкалиемический (4-го типа) почечный тубулярный ацидоз. Относительный дефицит альдостерона вызывает сниженное выведение К+ и Н+ (гиперкалиемия и метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей). Это происходит при сахарном диабете с легкой нефропатией (легкое увеличение объема препятствует высвобождению альдостерона) и при приеме таких лекарств, как нестероидные противовоспалительные средства (подавление секреции простагландин-зависимого ренина).

— Редкие генетические синдромы (псевдогипоальдостеронизм, синдром Гордона и т.д.). Подозревайте у молодых пациентов с необъяснимой гиперкалиемией.

• Лекарственные препараты. Наиболее часто встречается при приеме ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостерона (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, спиронолактон), лекарства, нарушающие функции почек (например, нестероидные противовоспалительные средства), и другие препараты, непосредственно нарушающие канальцевую экскрецию [циклоспорин и ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Бактрим)].

Б. Сдвиг внутриклеточного К+ во внеклеточное пространство. Это явление встречается в следующих случаях.

• Клеточный лизис. Например, рабдомиолиз (травма с размозжением тканей, тепловой удар и т.д.), синдром лизиса опухоли (например, после начала химиотерапии при лейкемии с высокой опухолевой нагрузкой) или при ожогах.

• Дефицит инсулина. Инсулин стимулирует клеточное поглощение К+, поэтому дефицит инсулина, особенно при ДКА, приводит к гиперкалиемии.

• Неорганический ацидоз. Избыточный Н+ поступает в клетки для уменьшения ацидоза, но в обмен на К+ (это, как правило, не происходит при молочнокислом ацидозе).

• Повышение осмотической концентрации сыворотки. Внутривенный гипертонический маннитол, внутривенный глобулин и гипергликемия вызывают выведение воды из клеток по осмотическому градиенту, «захватывая» при этом К+.

• Лекарственные препараты. Сукцинилхолин (деполяризует мышцы, вызывая выведение К+), передозировка дигоксина и отравление фтором (ингибирует поглощение К+ через натрий-калиевый насос).

В. Повышенное потребление К+.

• Объемное переливание эритроцитов.

• Высокое потребление К+ не должно приводить к гиперкалиемии за исключением пациентов с ХЗП и нарушением выведения К+ с мочой.

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины снижения калия в крови (гипокалиемии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2022