Оказание скорой медицинской помощи при отравлении психостимуляторами, галлюциногенами, каннабиноидами и солями гамма-оксимасляной кислоты - по национальным рекомендациям СМП РФ

а) Амфетамины и синтетические катиноны. К группе психостимуляторов относятся близкие по химической структуре амфетамины (метамфетамин) и синтетические катиноны (3,4-метилендиоксипировалерон, МДПВ, метилон, мефедрон).

Синтетические катиноны часто называют солями в связи с тем, что изначально они присутствовали в рецептурах солей для ванн, которые распространялись легально. Эти ПАВ потребители принимают внутрь, вдыхают или вводят в/в в форме раствора.

Клиническая картина. Психотропные эффекты амфетаминов и синтетических катинонов имеют общие клинические черты и проявляются стимуляцией восприятия, ускорением темпа мышления, гиперактивностью, повышением общительности со своеобразной эмоциональной открытостью, усилением полового влечения вплоть до сексуальной расторможенности, а также другими симптомами мании или эйфории.

При передозировке амфетаминами и катинонами наблюдаются следующие психические и соматовегетативные нарушения: идеаторное и психомоторное возбуждение, тревога, агрессия, аутоагрессия, суицидальное поведение, галлюцинации, бред преследования или отношения, делирий; мидриаз, тахикардия, аритмия, профузное потоотделение, повышение температуры тела, выраженные тахикардия и гипертензия, аритмия, судороги. В тяжелых случаях делирия могут развиться почечная недостаточность и рабдомиолиз.

Частота и выраженность отдельных симптомов острой интоксикации, равно как и ее тяжесть, зависят не только от количества этих веществ в разовой дозе, но и от длительности их непрерывного употребления.

Для данных ПАВ характерен многодневный прием. Синдром отмены протекает с симптомами тревоги, депрессии, психомоторного возбуждения и бессонницы. В динамике абстиненции эти симптомы сменяются астенией, апатией и ангедонией. В редких случаях в остром периоде абстиненции может развиться галлюциноз или делирий. Хроническая интоксикация способствует развитию затяжных полиморфных психотических расстройств с симптомами шизофрении.

Осложнениями острой интоксикации этими ПАВ являются острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда.

б) Метилендиоксиметамфетамин. Метилендиоксиметамфетамин (3,4-метилендиоксиметамфетамин, МДМА, экстази) является синтетическим соединением, производным фенилизопропиламина. Употребляется преимущественно внутрь.

Клиническая картина. Метилендиоксиметамфетамин, наряду с психостимулирующими эффектами, общими с амфетаминами и катинонами, обладает галлюциногенными (психотомиметическими, психоделическими) свойствами, относительно слабыми по сравнению с другими известными галлюциногенами. При приеме малых и средних доз метилендиоксиметамфетамина восприятие искажается до психотического уровня: характерны нестойкие парейдолические иллюзии и галлюцинации.

Психические и соматовегетативные нарушения, развивающиеся при передозировке метилендиоксиметамфетамина в случаях легкой и средней тяжести, имеют общие черты с острой интоксикацией амфетаминами и катинонами.

При интоксикации высокими дозами метилендиоксиметамфетамина развиваются опасные для жизни расстройства: делирий, токсическая энцефалопатия с грубыми нарушениями когнитивных функций, судороги, кома, гипертермия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), острое нарушение мозгового кровообращения, гипертензия, острый респираторный дистресс-синдром, рабдомиолиз, острая почечно-печеночная недостаточность, гипонатриемия.

Синдром отмены проявляется неспецифическими симптомами тревоги, депрессии, астении, нарушением сна, усилением патологического влечения к употреблению метилендиоксиметамфетамина.

в) Фенциклидин. Фенциклидин [PCP — 1-фенил-1-(1-пиперидил) циклогексана гидрохлорид] является синтетическим средством, производным циклогексиламина. Фенциклидин принимают внутрь, вдыхают, курят, в редких случаях вводят в/в.

Фенциклидин является представителем группы галлюциногенов. В малых дозах фенциклидин вызывает эйфорию или эмоциональную лабильность, стимулирует и искажает восприятие. Увеличение дозы вызывает своеобразный диссоциативный эффект, проявляющийся ощущением отрешенности от собственной личности, окружающей обстановки и галлюцинаторного восприятия схемы тела.

На этом фоне возможно острое развитие тревожного синдрома с выраженным страхом, психомоторным возбуждением, агрессией или аутоагрессией. Кроме того, на протяжении нескольких часов у потребителей наблюдаются соматовегетативные симптомы: нистагм, атаксия, гиперсаливация, поверхностное редкое дыхание, гиперемия кожных покровов, онемение конечностей, нарушение координации движений.

Для случаев тяжелой передозировки PCP характерны гипотония, нарушения сердечного ритма, генерализованные судороги и так называемая фенциклидиновая кома. Синдром отмены проявляется преимущественно неспецифическими симптомами. При длительном потреблении фенциклидина развиваются психические расстройства органического регистра с выраженными нарушениями когнитивных функций и стойкими неврологическими симптомами.

г) Натуральные и синтетические каннабиноиды. Натуральные каннабиноиды являются производными каннабигероловой кислоты. В природе каннабиноиды встречаются в растениях семейства коноплевых. Психотропный эффект наркотических препаратов из растительного сырья (фитоканнабиноиды) обусловлен наличием в них психоактивного вещества б-9-тетрагидроканнабинола.

Фитоканнабиноиды известны под названиями каннабис, марихуана, план, трава (травка), дурь и пр. Гашиш является концентрированной формой 6-9-тетрагидроканнабинола и представляет собой черную маслянистую жидкость. Каннабис обычно курят, но иногда употребляют внутрь или рассасывают во рту специально изготовленные облатки с наркотическим веществом.

Синтетические каннабиноиды (Spice, спайсы) представлены различными химическими соединениями: дибензопиранами (HU-210), циклогексилфенолами (CP 497), нафтоилиндолами (JWH-018, JWH-073, JWH-398), фенилацетилиндолами (JWH-250) и др. Синтетические каннабиноиды входят в состав курительных смесей, иногда употребляются внутрь в составе напитков.

Клиническая картина. Каннабиноиды в привычной для потребителя дозе вызывают эйфорию с ощущением покоя, отсутствия забот и проблем. Наблюдаются снижение критики к своему поведению, обострение и искажение восприятия, снижается концентрация внимания. Характерно неадекватное ситуации приподнятое настроение, сопровождающееся смехом по любому поводу или, наоборот, «слезами умиления».

Вместе с тем даже на привычной для потребителя дозе могут развиться выраженная тревога, бред преследования, психомоторное возбуждение с агрессией и аутоагрессией, нарушение кратковременной памяти. При передозировке может появиться синдром спутанности сознания со зрительными галлюцинациями, выраженное нарушение координации, неукротимая рвота, судороги. Синтетические каннабиноиды отличаются высокой токсичностью, соответственно, острая интоксикация (передозировка) имеет высокую частоту распространения.

Длительное употребление каннабиноидов вызывает у потребителей так называемый амотивационный синдром (резидуальные симптомы апатоабулического круга), а также стойкие депрессивные и тревожные расстройства.

д) Соли γ-оксимасляной кислоты. Среди солей у-оксимасляной кислоты (GHB — γ-гидроксимасляная кислота, 4-гидроксибутановая кислота) наибольшее распространение получил оксибутират натрия. Кроме того, психоактивными свойствами обладают предшественники GHB — γ-бутиролактон (GBL) и 1,4-бутандиол (1,4-BD), Эти вещества используются в качестве растворителей в промышленности и бытовой химии (косметические и моющие средства). Употребляют внутрь. После приема GHB психотропный эффект проявляется через 15 мин.

Клиническая картина. Прием GHB вызывает эмоциональное расслабление, эйфорию, существенно облегчает общение с другими людьми, делая его субъективно легким, приятным. При этом действие GHB на психическое состояние индивида можно сравнить с качающимся маятником. Эффекты эйфории выходят далеко за обычные границы хорошего настроения, тогда как при инверсии эффекта потребитель чувствует себя гораздо хуже, чем обычно: появляются раздражительность, гневливость, резко падает настроение.

Переход от одного состояния к другому происходит внезапно, в течение очень короткого промежутка времени, что заставляет потребителя повторно принять дозу GHB, что само по себе может быстро привести к передозировке. Передозировка проявляется агрессией и аутоагрессией, галлюцинациями, спутанностью сознания, амнезией, судорогами, угнетением дыхания, апноэ, гипотонией.

Синдром отмены характеризуется ранним лавинообразным началом, высокой вероятностью появления психотических симптомов. Психомоторное возбуждение и обманы восприятия могут появиться через несколько часов после внезапного прекращения приема GHB.

Длительность и глубина обманов восприятия зависит от продолжительности предшествующего непрерывного потребления GHB. При тяжелом синдроме отмены развивается делирий и судорожный синдром. Психотические симптомы и когнитивные нарушения могут сохраняться до 10-15 дней. По мере редукции острых явлений абстиненции на первый план в клинической картине выходят стойкие и выраженные органические астенические, эмоциональные и когнитивные нарушения. При длительном употреблении GHB эти нарушения становятся резидуальными.

е) Дифференциальная диагностика психических расстройств, связанных с злоупотреблением психостимуляторами, галлюциногенами, каннабиноидами и солями γ-оксимасляной кислоты. Следует отличать клиническую картину, вызванную острой интоксикацией — передозировкой психостимуляторами, галлюциногенами и каннабиноидами, от острого приступа шизофрении и других психотических состояний с симптомами шизофрении. Особенно сложно бывает дифференцировать от шизофрении психоз, вызванный употреблением фенциклидина, из-за высокого сходства ряда симптомов.

Для шизофрении характерно постепенное развитие клинической картины с опережением развития личностных изменений и дефицитарных симптомов по отношению к продуктивной симптоматике, нехарактерны острые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, а также другие соматовегетативные симптомы, свойственные психотропным эффектам острой интоксикации и синдрому отмены рассматриваемых ПАВ. Исключение составляют крайне редкие случаи фебрильной шизофрении, которая как расстройство имеет свой отличительный анамнез.

Делирий, обусловленный злоупотреблением различными ПАВ (катиноны и GHB), имеет сходные клинические черты с алкогольным делирием, особенно в тяжелых и крайне тяжелых случаях. Однако в рутинной практике не представляет особой сложности принять во внимание прямые и косвенные признаки злоупотребления алкоголем или другими ПАВ и собрать соответствующий клинической картине анамнез.

Имеются также общие черты в клинической картине фенциклидиновой комы и комы, вызванной передозировкой опиоидами. Фенциклидиновая кома отличается от опиатной меньшим угнетением дыхания, наличием нистагма и мышечной ригидности, а также повышением сегментарных рефлексов (гиперрефлексия). При фенциклидиновой коме реакция на введения налоксона — слабая. Решающий вклад в дифференциальную диагностику вносят результаты химико-токсикологического исследования.

ж) Показания к госпитализации. Показания к госпитализации абсолютные.

з) Вопросы позвонившему. Следует уточнить следующие данные: предшествовал ли развитию болезненного состояния однократный прием ПАВ или многодневный период злоупотребления, имеет ли место внезапное прекращение употребления ПАВ, имеются ли указания на наличие в прошлом лечения у нарколога.

и) Советы позвонившему. Больного не следует оставлять без присмотра.

к) Мероприятия на догоспитальном этапе. При психомоторном возбуждении, агрессии, аутоагрессии назначаются лекарственные средства с анксиолитическим и седативном эффектом.

1. Способ применения и дозы лекарственных средств:

• Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

• Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно-или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

При психомоторном возбуждении, выраженной тревоге используют дроперидол (1-4 мл 2,5% раствор в/м) или галоперидол (1-2 мл 0,5% раствора в/м).

2. Наиболее частые ошибки:

• Назначение ЛС с антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, бипериден, хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.

• Назначение нейролептиков из группы фенотиазиновых производных (хлорпромазин) может привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушениям работы печени.

• Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.

• Быстрое в/в введение натрия хлорида провоцирует нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с демиелинизацией нервных волокон.

• Быстрое в/в (струйное) введение диазепама или бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама*) опасно развитием нарушения дыхания.

При развитии угрожающих жизни состояний, вызванных острой интоксикацией — передозировкой ПАВ, проводятся реанимационные мероприятия по стандартам клинической токсикологии.

л) Мероприятия на стационарном этапе. В план обследования входят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (Определение концентрации глюкозы, белка и белковых фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), химикотоксикологический анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, консультации терапевта и невролога.

При психомоторном возбуждении, агрессии, аутоагрессии назначаются лекарственные средства с анксиолитическим и седативным эффектом.

Способ применения и дозы лекарственных средств:

• В/в инфузия изотонического раствора натрия хлорида или сбалансированных полиионных растворов с 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (Глюкозы*).

• Тиамин (Витамин В1) 5% 5 мл в/м.

• Пиридоксин [Пиридоксина гидрохлорид (Витамин Вб )] 5% 5 мл в/м.

• Магния сульфат 25% 20-30 мл в/в в 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (Глюкозы*).

• Натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в 2 раза в сутки.

• Транквилизаторы: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам*) в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

• Карбамазепин 200-400 мг внутрь 2 раза в день.

• Нейролептики (для купирования психомоторного возбуждения): дроперидол 2,5% раствор 1-4 мл в/м или галоперидол 0,5% раствор 1-2 мл в/м.

При развитии угрожающих жизни состояний, вызванных острой интоксикацией — передозировкой ПАВ, проводятся реанимационные мероприятия по стандартам клинической токсикологии.

Видео алгоритм осмотра пациентов по схеме ABCDE

- Рекомендуем вам также статью "Оказание скорой медицинской помощи при злокачественном нейролептическом синдроме - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2026