Оказание скорой медицинской помощи при серотониновом синдроме - по национальным рекомендациям СМП РФ

Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серотонинергических средств и включает психические, нервно-мышечные и вегетативные расстройства. Чаще всего серотониновый синдром возникает при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) со следующими препаратами:

• неселективные необратимые ингибиторы моноаминооксидазы — изокарбоксазид, фенелзин и транилципромин;

• селективные обратимые ингибиторы моноаминооксидазы А (моклобемид) и моноаминооксидазы Б (селегилин);

• тразодон, нефазодон, препараты лития, кломипрамин, амитриптилин;

• буспирон, карбамазепин, L-триптофан, декстрометорфан, трамадол, дигидроэрготамин, суматриптан, леводопа.

Повышение концентрации серотонина в ЦНС происходит вследствие:

• повышения синтеза серотонина (L-триптофан);

• прямого воздействия на серотониновые рецепторы (литий, буспирон);

• повышения высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол, кокаин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).

а) Клиническая картина. Серотониновый синдром включает психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Для начального этапа серотонинового синдрома характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.).

К желудочно-кишечным расстройствам присоединяются тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания. При утяжелении состояния возникают маниакальноподобные состояния со скачкой идей, смазанной речью, нарушениями сна. В отдельных случаях наблюдаются спутанность сознания и симптомы дезориентировки.

При крайне тяжелом течении (чаще при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов моноаминооксидазы) серотониновый синдром близок к клинической картине злокачественного нейролептического синдрома с резким повышением температуры тела.

К тяжелым осложнениям серотонинового синдрома относят также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рабдомиолиз, миоглобинурию, почечную, печеночную и мультиорганную недостаточность, метаболический ацидоз. К летальному исходу может привести миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.

б) Дифференциальная диагностика. Серотониновый синдром следует дифференцировать с состояниями, которые развиваются при энцефалитах, гипертиреоидизме, кататонической шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, септицемии, столбняке, при интоксикациях холинолитиками, амфетаминами, литием, галлюциногенами, кокаином, ингибиторами моноаминооксидазы, фенциклидином, салицилатами, стрихнином.

в) Вопросы позвонившему. Необходимо выяснить:

• какие психотропные препараты и как долго принимал больной; нутрициологический статус (аппетит, водный режим, диурез);

• есть ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС, артериальная гипертензия и др.;

• сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

г) Советы позвонившему. Больного нельзя оставлять без присмотра.

д) Диагностика. Диагноз выставляют на основании клинических симптомов, особенностей действия принимаемых препаратов и исключения болезней с похожей клинической картиной. Предложены следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома.

Появление как минимум трех из следующих симптомов: ажитация, лихорадка, гиперрефлексия, миоклония, диарея, нарушения координации, гипергидроз, озноб или спутанность, связанные с началом терапии серотонинергическим веществом, с повышением его дозы или с добавлением другого серотонинергического вещества.

Исключение других возможных причин — инфекций, метаболических нарушений, интоксикаций, синдрома отмены и др.

Непосредственно перед возникновением симптомов болезни пациенту не назначали нейролептик или не повышали его дозу (если он был назначен давно).

При осмотре обращают внимание на выявление признаков, характерных для серотонинового синдрома: изменение температуры тела, повышенное потоотделение, изменение лица (маскообразность, сальность), зрачков (мидриаз), сердечно-сосудистую симптоматику (глухость сердечных тонов, повышение или снижение частоты пульса, артериальную гипертензию или гипотензию).

е) Показания к госпитализации. Экстренная госпитализация по жизненным показаниям в соматопсихиатрическое отделение многопрофильного стационара.

ж) Мероприятия на догоспитальном этапе. Проводят мероприятия по снижению температуры тела: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и др. Немедленно отменяют серотонинергические препараты.

1. Способ применения и дозы лекарственных средств. Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора).

2. Наиболее частые ошибки. Возможны ошибки при дифференциальной диагностике с фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, злокачественным нейролептическим синдромом.

з) Мероприятия на стационарном этапе. Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению выраженности симптомов в течение 6-12 ч и к их полному исчезновению в течение суток.

Лечение в легких случаях не включает госпитализацию. Для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), с целью понижения температуры тела применяют внешнее охлаждение. Подъем температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об угрозе жизни пациента.

В этом случае необходимы интенсивное внешнее охлаждение, при нарушении дыхания — эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждении рабдомиолиза и внутрисосудистой диссеминирующей коагулопатии.

Видео алгоритм осмотра пациентов по схеме ABCDE

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2026