Скорая медицинская помощь при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице, отеке Квинке - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи при крапивницах и ангиоотеках
8. Советы позвонившему
9. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
10. Наиболее часто встречающиеся ошибки
11. Список использованной литературы

Аллергический ринит (J30), аллергический конъюнктивит (H10.1), крапивница (L50), отек Квинке (T78.3) — наиболее часто встречающиеся в практике врача СМП заболевания (помимо бронхиальной астмы) аллергической природы. Все указанные нозологические формы, как правило, протекают хронически с эпизодами обострений.

а) Этиология и патогенез. Аллергические заболевания связаны общими звеньями патогенеза. В настоящее время патогенез аллергического ринита и аллергического конъюнктивита изучен достаточно полно. Его основу составляет комплекс иммунопатологических реакций, отличительной чертой которых чаще всего служит ключевая роль иммуноглобулинов класса Е (IgE). Их связывание с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, большого спектра цитокинов и др.).

В этой связи представляется уместным упоминание концепции биологических дефектов (первоначально касавшейся бронхиальной астмы, но способной характеризовать стадийность развития и многих других заболеваний), которую выдвинули и обосновали Г.Б. Федосеев и соавт. (1997, 1998).

В соответствии с данной концепцией вклад тех или иных патогенных факторов в формирование патологии у конкретных индивидуумов определяется генетически детерминированными особенностями (в том числе выходящими за пределы физиологической нормы) функционирования ферментных и иных регуляторных систем, обеспечивающих внутриклеточный гомеостаз, которые и предложено именовать «биологическими дефектами». К числу последних некоторые авторы (Линцов А.Е. и соавт., 2019, 2022) относят цитогенетические нарушения, обсуждая их вероятную патогенетическую роль не только при бронхиальной астме, но и целом ряде аллергических заболеваний, требующих неотложной терапии.

Несмотря на то что патогенез крапивницы и отека Квинке изучен и близок в своей основе к аллергическому риниту и конъюнктивиту, однако существенно сложнее и оставляет открытыми значительно большее число вопросов. Такому положению соответствует и тактика ведения острых форм рассматриваемых аллергозов: если аллергические ринит и конъюнктивит вряд ли можно рассматривать как сколько-нибудь угрожающие жизни состояния, то тяжелые формы крапивниц и ангиоотеков требуют незамедлительной и ответственной терапии.

Крапивница и отек Квинке — распространенные, патогенетически близкие заболевания, требующие в ряде случаев использования неотложных лечебных мероприятий. Поскольку на долю хронической идиопатической крапивницы приходится до 90% всех случаев заболевания, элиминация этиологического фактора как средство неотложной терапии представляется значительной проблемой. Однако роль некоторых факторов развития крапивницы и отека Квинке несомненна.

• На первое место среди известных этиологических факторов все больше выходят довольно многочисленные группы весьма распространенных в общетерапевтической практике ЛС. Это антибиотики, НПВС и в особенности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловая кислота (Аспирин*), инсулин, рентгенконтрастные вещества. Их применение должно быть немедленно ограничено при купировании симптомов острой крапивницы и отека Квинке.

• Второе место по этиологической значимости занимают пищевые продукты (особенно такие аллергены, как белок куриного яйца, рыба, морепродукты, а также многочисленные продукты, являющиеся перекрестными аллергенами при поллинозе).

У пациентов с латексной аллергией острая крапивница — клиническая составляющая «фруктоволатексного синдрома». Современный врач должен помнить, что продукты питания все больше содержат в себе различные консерванты, в первую очередь сульфиты, обладающие способностью вызывать и истинно аллергические, и псевдоаллергические реакции, сходные по клиническим проявлениям, — очень часто, например, ангиоотеки.

Такие реакции лишь внешне связаны с аллергенами пищевых продуктов и путают анамнестические данные (например, отрицательный результат когда-то проведенных аллергологических проб в таком случае неинформативен). Эта ситуация сходна с упомянутыми выше реакциями на лекарственные препараты: непереносимость ЛС может быть связана не с самим действующим веществом, а с веществами вспомогательными и даже вспомогательными веществами оболочек лекарственных форм (желатиновые капсулы дженериков, к примеру, могут содержать очень разное количество сульфитов-стабилизаторов желатина и демонстрировать характерную для псевдоаллергии дозозависимость).

• Этиологические факторы контактных и физических крапивниц (высокие и низкие температуры, физическая активность, механическое давление, ультрафиолетовое излучение, вибрация и т.д.) также должны быть известны медицинским работникам и приняты во внимание при оказании медицинской помощи.

б) Классификация. Для удобства решения практических вопросов оказания врачебной помощи при острых аллергозах больных следует классифицировать по степени тяжести течения заболевания, с которой непосредственно связан объем необходимой лекарственной терапии.

• К заболеваниям легкой степени тяжести относят:
- аллергический ринит (круглогодичный или сезонный);
- аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный);
- некоторые формы крапивниц.

• К средней тяжести и тяжелым состояниям можно отнести:
- генерализованную крапивницу;
- отек Квинке;
- анафилактический шок.

в) Клиническая картина. Основные симптомы аллергического ринита обусловлены раздражением носовой полости и проявляются ринореей, чиханием, зудом в носу и/или отеком носовых ходов с затруднением носового дыхания. Аллергический ринит может проявляться изолированными симптомами либо (чаще) сопровождаться конъюнктивитом более или менее выраженного течения (слезотечение, отечность тканей глаза, инъекция склер, жжение и боль в глазах).

Значительную долю симптоматики составляют общие проявления в виде головных болей, утомляемости, рассеянности.

Основные клинические проявления крапивницы — зудящие кожные высыпания, первичный элемент которых — волдырь. Распространенность сыпи сильно варьирует.

Проявления отека Квинке — отек кожи и подкожной клетчатки. Клиническая картина отека Квинке резко меняется при отеке гортани с нарастанием удушья, стридорозным дыханием, изменением окраски кожного покрова, нарушением сознания из-за гипоксии, а также при отеках Квинке с локализацией в пищеварительной, мочевыделительной системах и симуляцией самых разнообразных заболеваний данных систем. Отдельную проблему представляет собой лечение острых приступов наследственного ангиоотека (D84.1).

В основе этого заболевания лежит генетическая мутация, приводящая к дефициту или снижению активности фермента 01-эстеразы, регулирующего калликреин-кининовую систему, систему комплемента и свертывания крови. Принципы помощи в случае обнаружения этого вида ангиоотеков иные, нежели при отеке Квинке.

Выявлению данного вида патологии могут способствовать данные о том, что она чаще встречается у женщин и начинает проявляться в первой и второй декаде жизни. Наследственность прослеживается, как правило, у 2/3 всех больных. Помимо периферических отеков, в том числе ведущих к асфиксии вследствие отека языка и гортани, следует помнить об абдоминальных атаках, имитирующих клинику острого живота. Очень часто боли в животе соответствуют дебюту одного из видов наследственного ангиоотека!

г) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза, который включает в себя уточнение связи симптомов и контакта с причинно-значимым аллергеном (пыльца растений, продукты жизнедеятельности животных), нахождение в определенных помещениях, а также наследственную обусловленность заболевания.

Все это делает возможным предположить именно аллергическую природу ринита и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, сходными по симптоматике, но требующими назначения иной терапии. Такими заболеваниями могут быть:

• вазомоторные риниты;
• медикаментозные риниты;
• заболевания околоносовых пазух;
• неаллергические риниты с эозинофильным синдромом;
• риниты, сопровождающие эндокринные, профессиональные и инфекционные заболевания.

Приступая к оказанию помощи больным с крапивницами, следует помнить о наличии варианта аутоиммунной крапивницы, дифференциальная диагностика которой при проведении экстренных мероприятий вряд ли возможна, а также сложного для диагностики варианта отека Квинке в виде отека слизистой желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, имитирующих различные острые заболевания брюшной полости и мочевыделительной системы.

д) Советы позвонившему:
• Прекратить контакт с причинно-значимым аллергеном, если он известен больному.
• Запретить больному есть и пить.
• Запретить больному принимать ЛС группы НПВС.
• Измерить температуру тела больного.
• Не оставлять больного без присмотра, что особенно важно в случае отека Квинке гортани.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

1. Действия на вызове. Обязательные вопросы:
• Есть ли связь появившихся симптомов с контактом с одним из известных больному аллергенов или одним из облигатных аллергенов? Как быстро нарастают симптомы?
• Сколько времени они продолжаются?
• Есть ли затруднение дыхания?
• Имеются ли у больного еще какие-либо аллергические проблемы?
• Присутствует ли кожный зуд?

2. Диагностика:

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхание, кровообращение.

• Визуальная оценка цвета кожного покрова (бледный, синюшный, гиперемированный), видимых слизистых оболочек (сухой язык, наличие налета). Наличие кожных высыпаний, характеристика основных высыпных элементов, их распространенность, симметричность, наличие зуда.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Аускультация, характеристика дыхания, наличие хрипов, оценка бронхиальной проходимости.

• Выявление симптомов острого аллергического заболевания:
- бронхиальная обструкция — сухие, в том числе свистящие хрипы, дистантные хрипы;
- ринит — ринорея, зуд в носовой полости, чихание, нарушение носового дыхания;
- конъюнктивит — боли в глазных яблоках, резь в глазах, покраснение век и конъюнктивы, слезотечение, жжение в глазах;
- отек ограниченного участка кожи;
- отек гортани — стридорозное дыхание, симптоматика нарастающей гипоксии;
- кожная сыпь, первичный элемент которой — волдырь/папула; наличие зуда.

3. Лечебные мероприятия. Основные действия врача, направленные на купирование симптомов острых аллергических заболеваний, — мероприятия по немедленному прекращению контакта пациента с причинно-значимым аллергеном и начало медикаментозной терапии. Следует отметить: несмотря на то что концентрация аллергенов в окружающем воздухе напрямую определяет степень выраженности симптомов аллергического ринита и конъюнктивита, элиминационная терапия оказывает свое действие не сразу.

Кроме того, в большинстве случаев полное удаление аллергена из окружающего пациента воздуха не представляется возможным (можно порекомендовать госпитализацию пациента в палату с налаженной системой фильтрации воздуха через фильтры, способные улавливать, например, пыльцу растений). Удаление причинно-значимого аллергена при крапивнице и отеке Квинке часто не представляется возможным в силу трудностей точного его выявления.

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе начинают медикаментозную терапию острого аллергического заболевания. Среди групп ЛС, применяемых в аллергологии, эффективны в той или иной степени для лечения острых проявлений аллергического ринита и конъюнктивита следующие:

• Н1-гистаминоблокаторы;
• глюкокортикоиды;
• деконгестанты.

В табл. 1 представлены варианты действия различных фармакологических групп при аллергическом рините и конъюнктивите.

Наиболее выраженным действием, купирующим аллергическое воспаление, обладают ГКК. Они подавляют клеточные реакции, ингибируют синтез медиаторов аллергии, сокращают количество тучных клеток и способствуют уменьшению секреции ими гистамина. В случае аллергического ринита ГКК имеют дополнительные желательные эффекты в виде уменьшения пролиферации клеток слизистой носа, в том числе путем уменьшения клеток Лангерганса, а также подавления синтеза лейкотриенов.

ГКК способны подавлять все возможные симптомы аллергического ринита и конъюнктивита. Наиболее оптимален с точки зрения безопасности интраназальный путь введения ГКК, что используют в качестве базисного лечения ринитов и в меньшей степени конъюнктивитов, однако начало действия этих препаратов развивается не раньше 12 ч от начала терапии, а значимое улучшение возникает к концу первой недели.

В связи с этим данная форма ГКК мало пригодна для экстренной терапии обострения аллергических ринитов и конъюнктивитов, хотя подобная терапия, безусловно, должна быть начата как можно раньше. Кроме того, действию интраназальных ГКК мешает выраженный отек слизистой оболочки полости носа, что предполагает в большинстве случаев предварительный (в течение 1-2 дней) курс деконгестантов.

Таким образом, в качестве средства экстренной помощи при тяжелом течении аллергического ринита и конъюнктивита можно рассматривать только парентеральные ГКК в виде инъекций или назначение коротких курсов пероральных ГКК (до 40 мг/сут преднизолона). В то же время эта терапия не является предпочтительной из-за известных выраженных побочных эффектов и должна проводиться только при резистентности к другим классам препаратов.

Экстренная медицинская помощь при аллергическом рините и конъюнктивите может быть оказана сосудосуживающими препаратами. Наиболее часто используются α2-адреномиметики (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин) и α1-адреномиметики (фенилэфрин). Действие подобных препаратов можно отнести исключительно к симптоматическим эффектам — кратковременное, но выраженное снижение секреции и отека.

Возможно применение пероральных форм эфедрина и фенилэфрина, имеющих меньшую местную активность. Применение деконгестантов всегда должно проводиться с учетом противопоказаний (младший детский возраст, беременность, глаукома, выраженная сердечнососудистая патология).

Наиболее сбалансированное действие (эффективность и безопасность) ожидается от экстренной терапии аллергического ринита и конъюнктивита антигистаминными препаратами. Эти ЛС способны полностью купировать проявления аллергического ринита и конъюнктивита. Известно принципиальное деление данных ЛС на препараты I и II поколения.

• Препараты I поколения [клемастин (Тавегил*), хлоропирамин (Супрастин*)] вследствие своей неселективности к H1-гистаминовым рецепторам имеют существенные побочные эффекты (сонливость, нарушения координации), однако их в полной мере можно рассматривать в качестве средств экстренной помощи ввиду быстрого, выраженного, но непродолжительного действия. Повторное применение данных средств приводит к постепенному ослаблению эффекта вследствие привыкания. Применять их следует в инъекционной форме, в более легких случаях возможно разовое применение таблетированных форм.

• Препараты II поколения применяют для базисной терапии, в том числе аллергических ринитов и конъюнктивитов, но в некоторых случаях их назначают для терапии острых состояний. Антигистаминное действие цетиризина, дезлоратадина, фексофенадина и других современных ЛС этой группы начинается уже в течение первого часа после приема. Исследования показали наличие у этой группы ЛС не только антигистаминного, но и противовоспалительного действия вследствие подавления высвобождения лейкотриенов и ряда цитокинов, торможения экспрессии молекул адгезии. Парентеральные формы антигистаминных средств II поколения отсутствуют.

Наконец, антигистаминные препараты существуют в виде ЛС местного применения. Это азеластин и левокобастин, выпускаемые в виде назального спрея для лечения ринитов и глазных капель для лечения проявлений конъюнктивита. Их преимущество заключается в эффективности и специфичности по отношению к Hi-гистаминовым рецепторам, отсутствии побочного действия, при этом эффект в отличие от топических стероидов наступает быстро (в течение 15 мин).

В абсолютном большинстве случаев аллергических ринитов и конъюнктивитов может потребоваться лишь плановая госпитализация.

ж) Оказание скорой медицинской помощи при крапивницах и ангиоотеках. При нарастающем отеке Квинке гортани и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии может потребоваться коникотомия, в связи с чем персонал должен обладать соответствующими навыками и иметь под рукой набор средств для проведения этой операции. После проведения данной операции, как и вообще при подозрении на отек Квинке гортани, обязательна госпитализация. Другие показания к госпитализации:

• тенденция к утяжелению течения крапивницы;
• неясный характер причинно-значимого фактора появления ангиоотеков;
• атипичная локализация ангиоотеков.

Лечение как хронической, так и острой крапивницы представляет собой непростую задачу. Антигистаминные препараты II поколения — базисные средства лечения крапивниц. Однако они не подходят для купирования проявлений острой генерализованной крапивницы, так как их действие начинается не сразу, а кроме того, их эффект носит в основном предупредительный характер.

Поэтому основными средствами лечения острых крапивниц остаются антигистаминные препараты I поколения — клемастин (Тавегил*), хлоропирамин (Супрастин*), доза и способ введения которых подбирается индивидуально.

Использование ГКК, казалось бы, оправданно при острой крапивнице, однако довольно часто обострения происходят как раз при отмене назначенных схем ГКК. В связи с этим при острых крапивницах применяют лишь короткие курсы (не более 1 нед) преднизолона 1-2 мг/кг в сутки. В свою очередь при аутоиммунном варианте крапивницы именно ГКК оказываются препаратами выбора для индукции ремиссии.

Положительным действием обладают также сеансы плазмафереза, применение иммуноглобулина и циклоспорина А, что возможно уже только на стационарном этапе.

При диагностированной крапивнице или отеке Квинке не угрожающей жизни докализации, обычно уже когда-либо встречавшихся в анамнезе заболевания пациента, стандартным назначением будут антигистаминные средства II поколения, например цетиризин или лоратадин в дозе 10 мг 1 раз в день.

Генерализованная острая крапивница у лиц с нормальными показателями гемодинамики может потребовать применения антигистаминных препаратов первого поколения парентерально (например, 1-2 мл 2% хлоропирамина).

Нарастающий, несмотря на фармакотерапию, отек Квинке гортани является угрожающим жизни состоянием и показанием к проведению экстренной интубации трахеи или коникотомии.

Крапивница или ангиоотек, являющиеся частью клинической картины анафилаксии, требуют оказания помощи в соответствии с рекомендациями по лечению анафилактического шока (см. далее).

Основным лечебным мероприятием пациентам с наследственным ангиоотеком является как можно более раннее введение высокоселективного ингибитора брадикининовых рецепторов 2-го типа икатибанта в дозе 30 мг подкожно.

и) Советы позвонившему. Укладка скорой помощи, согласно действующему приказу № 1165н, не содержит препаратов икатибанта. Однако большинство больных уже знает о наличии диагноза наследственного ангиоотека, и существующие шприц-ручки дают возможность самостоятельно вводить икатибант для неотложной помощи. Следует рекомендовать больному немедленную п/к инъекцию однократно.

Врач скорой помощи должен помнить, что лицам с наследственным ангиоотеком в анамнезе необходимо проведение профилактики ангиоотеков препаратом концентрата С1-ингибитора однократно перед любыми инвазивными процедурами и оперативными вмешательствами. Препарат считается безопасным у лиц разных возрастных групп и беременных.

Показания к экстренной госпитализации:

• наличие у больного признаков асфиксии;
• тяжелый абдоминальный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии.

к) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Больные с острой генерализованной крапивницей и отеком Квинке должны находиться в палате интенсивной терапии. Назначают диету с низким содержанием продуктов-гистаминолибераторов. Основными средствами помощи являются антигистаминные препараты II поколения и глюкокортикоиды в индивидуальных дозировках, предпочтительными оказываются пероральные средства (преднизолон).

Основным лечебным мероприятием пациентам с наследственным ангиоотеком является как можно более раннее введение высокоселективного ингибитора брадикининовых рецепторов 2-го типа икатибанта в дозе 30 мг п/к.

При отсутствии препаратов икатибанта можно начать введение концентрата С1-ингибитора в дозе 20 МЕ/кг в/в или свежезамороженной плазмы 400 мл в/в. Свежезамороженную плазму не рекомендуется вводить лицам с анафилаксией в анамнезе, отчетливым анамнезом в плане атопии, так как существует опасность анафилактического шока на плазму.

л) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Введение анальгетиков, НПВС.
• Использование местных средств (мазей, кремов) для купирования кожных проявлений крапивницы.
• Применение кальция глюконата, кальция хлорида.
• Отказ от госпитализации при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Видео этиология, патогенез аллергического ринита

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при анафилактическом шоке - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2026