Скорая медицинская помощь при анафилактическом шоке - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Скорая медицинская помощь
6. Показания к госпитализации
7. Часто встречающиеся ошибки
8. Список использованной литературы

Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов.

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не АШ.

а) Этиология и патогенез. Анафилаксия — это острая, жизнеугрожающая IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности немедленного типа, которая развивается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном.

Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений. Первый контакт с антигеном стимулирует выработку IgE-антител, они связываются с тучными клетками и базофилами, возникает сенсибилизация к антигену.

При повторном попадании антигена в организм из этих клеток высвобождаются БАВ — в первую очередь гистамин, а также другие медиаторы. Их действие представлено в табл. 12.2.

За счет действия медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов, эндотелий развивается ряд синдромов:

• Падение сосудистого тонуса.
• Сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, матки.
• Повышение проницаемости сосудов с развитием отека и серозного воспаления.
• Перераспределение крови и нарушение ее свертываемости.

Этиологические факторы:

• медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (31,2-46,5%);
• пищевые продукты (23,3-31%);
• яд перепончатокрылых насекомых (14,9-20%).

Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей.

Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24-26% случаев).

Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают АШ антибиотики для парентерального введения, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, миорелаксанты, латекс. Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца. В детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых — лекарственные препараты и яд перепончатокрылых.

б) Классификация. По степени тяжести:

1 степень. Артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин, начало может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.

2 степень. АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких.

Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

3 степень. Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень. АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания.

По характеру течения:

1. Острое злокачественное течение:
• острое начало, быстрое падение АД, нарушение сознания до комы, нарастание симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма;
• резистентно к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния;
• чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом.

2. Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ:
• оглушение или сопор;
• умеренные функциональные изменения сосудистого тонуса и признаки дыхательной недостаточности;
• хороший эффект от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход.

3. Затяжное течение:
• выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект;
• в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит;
• данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

4. Рецидивирующее течение:
• возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов;
• часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия;
• рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

5. Абортивное течение является наиболее благоприятным. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ. Купируется достаточно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально.

По доминирующей клинической симптоматике.

1. Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

2. Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.

3. Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

4. Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

5. Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

в) Клиническая картина. Анафилактический шок обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых.

В случаях неблагоприятного течения среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно.

Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев.

1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:

• респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия);

• снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).

2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

• поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка;

• респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия);

• внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров;

• персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

3. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном.

В таблице 3 представлены данные по частоте развития различных симптомов при АШ.

г) Дифференциальная диагностика:

• Другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.).

• Другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.

• Вазовагальными реакциями.

• Психогенными реакциями (истерия, панические атаки)

д) Скорая медицинская помощь. При оказании скорой медицинской помощи при АШ нужно выделить два основополагающих правила.

1. Скорость оказания помощи является критическим фактором.

2. Препарат выбора — раствор эпинефрина, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

Эпинефрин вводить: всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости — через одежду.

Дозы эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг.

При отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 минут в/м ввести повторную дозу эпинефрина для достижения клинического эффекта.

Всех пациентов с анафилаксией/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к летальному исходу.

В случае если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить.

Всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма.

После введения эпинефрина проводить инфузионную терапию кристаллоидными растворами.

После введения эпинефрина вводить глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений.

Начальные дозы:

• дексаметазон 8-32 мг в/в капельно;
• преднизолон 90-120 мг в/в капельно или струйно;
• метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно;
• гидрокортизон;
• 200 мг в/м или в/в медленно;
• бетаметазон 8-32 мг в/в капельно.

После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, рекомендуется введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.

Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям — в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин 2% — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл.

Допустимо в случае сохранения бронхообструкции введение:

• 1 мл 0,1% раствора эпинефрина, разведенного в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;

• сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ингаляционно через небулайзер.

е) Показания к госпитализации. Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ.

Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов.

ж) Часто встречающиеся ошибки:

1. Гиподиагностика анафилактического шока

2. Неназначение адреналина при снижении АД на фоне сохраненного сознания.

3. Недопустимо внутривенное введение адреналина в догоспитальном периоде (за исключением специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи) при невозможности постоянного мониторирования АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых. Кроме того, адреналин должен вводиться незамедлительно, еще до обеспечения венозного доступа. Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.

4. Назначение антигистаминных средств при значительном снижении АД.

5. Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.

6. Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.

7. После купирования симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.

Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке

- Рекомендуем вам также статью "Особенности организации медицинской помощи при травмах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2026