Ожоги - по национальным рекомендациям СМП РФ

Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Частота ожогов составляет около 6-8% от общего числа травм мирного времени. В 2021 г. в Российской Федерации за медицинской помощью обратились 280 тыс. пострадавших от ожогов.

В структуре ожоговой травмы преобладают бытовые ожоги, большую часть которых составляют ожоги пламенем и горячими жидкостями. Около трети всех пострадавших от ожогов составляют дети.

а) Этиология и патогенез. Выделяют термические, химические, электрические и радиационные ожоги.

Термические ожоги развиваются в результате воздействия высоких температур. Их вызывают открытый огонь (горючие материалы, костры, пожары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества (смола, битум, асфальт, напалм), кипящие жидкости, пар, газообразные продукты горения. При вдыхании продуктов горения возникают ожоги дыхательных путей (ингаляционные поражения).

В летнее время могут возникать солнечные ультрафиолетовые ожоги, круглогодично в солярии возможны ожоги искусственным ультрафиолетовым спектром. Контактные ожоги формируются при контакте с горячей поверхностью, причем температура агента в ряде случаев может быть относительно невысокой.

Частота химических ожогов невелика и составляет около 2,5-5,1% от всех ожоговых травм. Химический ожог может быть вызван органическими и неорганическими кислотами [серная, азотная, соляная, фосфорная, фтористоводородная (плавиковая), хромовая, уксусная, муравьиная, щавелевая, производные карболовой кислоты], щелочами (каустическая сода, гашеная и негашеная известь, едкий калий), а также различными химическими растворителями (ацетон, бензин, уайт-спирит, керосин, спирты), компонентами ракетного топлива, боевыми химическими веществами (иприт и др.).

Радиационные (лучевые) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии.

Поражения электричеством составляют не более 1,5-2% всех термических поражений.

• В зависимости от характера развивающихся нарушений поражения электрическим током разделяют на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Летальность от электротравмы достигает 10-15%.

• Выделяют поражения, вызванные воздействием технического и атмосферного (поражение молнией) электричества.

- Поражение техническим электричеством возможно при непосредственном контакте с проводником электрического тока, бесконтактно (дуговой контакт при высоковольтном поражении) и от «шагового напряжения», возникающего вблизи лежащего на земле электропровода.

- Поражение молнией бывает первичным (непосредственное попадание молнии в человека) и вторичным, когда человек получает поражение током через работающие электроприборы.

Степень повреждения кожного покрова и общая реакция организма при ожогах любой этиологии зависят от температуры и агрегатного состояния термического агента (пламя, жидкость, газообразное вещество, радиация), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), локализации повреждений.

При температуре повреждающего агента 46-50 °С и более преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла с формированием отеков в интерстиции, разрушение эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях, что приводит при обширных по площади ожогах к выраженным нарушениям гомеостаза и развитию ожоговой болезни. При радиационных поражениях формируется ионизация тканей с образованием агрессивных свободных радикалов, также приводящая к тяжелым системным расстройствам.

б) Классификация. Ожоговую травму классифицируют по этиологическому фактору, глубине и площади поражения. В настоящее время используют единую международную классификацию глубины ожогового поражения, представленную в МКБ-10 (табл. 23).

Ожоги I степени относятся к поверхностным, их эпителизация происходит в течение 10-14 сут самостоятельно. Ожоги II степени относят к пограничным, их самостоятельное заживление возможно, но происходит медленнее (19-22 сут), может потребоваться хирургическое восстановление целостности кожного покрова. Ожоги III степени относят к глубоким, их самостоятельное заживление невозможно, кроме небольших, ограниченных ожогов, на месте которых образуются рубцы. Глубокое повреждение площадью от 0,5% поверхности тела всегда требует хирургического лечения.

Определение глубины ожогового поражения осуществляется на основании оценки местных клинических проявлений, дополненной проведением диагностических проб. Наиболее простыми и удобными являются пробы, фиксирующие сохранность сосудистой реакции, болевой чувствительности и волосковая проба.

I степень — гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены, возможна гиперестезия.

II степень — толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма, сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены, волоски удаляются с трудом, болезненно.

III степень — визуализируются некротические ткани в виде струпа (колликвационного или коагуляционного некроза), возможно проявление рисунка тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, при выполнении волосковой пробы последние легко и безболезненно удаляются.

Дополнительными методиками, позволяющими верифицировать глубину поражения, являются исследования с использованием термографии, лазерной флоуметрии, инфракрасного зондирования, импедансометрии, ультразвукового исследования, гистологических и гистохимических методов диагностики, красителей, радиоактивных изотопов. Площадь глубоких ожогов всегда требует уточнения в процессе лечения: так, окончательно глубина ожогового поражения определяется к 10-12-м суткам.

Кроме глубины поражения, важное значение для определения тяжести состояния обожженного и прогнозирования исхода заболевания имеет площадь ожогового поражения, для диагностики которой у взрослых в клинической практике используются два основных правила: правило ладони (И.И. Глумов, 1953) и правило девяток (А. Уоллес, 1951). Результат измерений фиксируется в процентах (%) от общей площади поверхности кожного покрова (рис. 1).

Рисунок 1. Определение площади ожогового поражения

«Правило ладони» заключается в том, что площадь ладони взрослого человека составляет около 1% от общей площади поверхности тела. Эту методику можно использовать для определения площади небольших участков поражения либо при субтотальных ожогах для измерения площади неповрежденных участков. В процессе измерения следует соотносить площадь ладони пациента и врача во избежание грубых ошибок.

Определение площади термического поражения по «правилу девяток» основано на том, что площадь отдельных частей тела взрослого человека старше 5 лет кратна 9:

• голова и шея — 9% поверхности тела;
• верхняя конечность — 9%;
• нижняя конечность — 18%;
• передняя поверхность туловища — 18%;
• задняя поверхность туловища — 18%;
• промежность и наружные половые органы — 1%.

Кроме этих методик, существуют и другие: схемы Г.Д. Вилявина, метод Б.Н. Постникова, компьютерное моделирование. Однако данные варианты сложны, занимают больше времени, при этом не обеспечивая качественное различие в отношении точности результатов, поэтому применение их в клинической практике ограниченно.

Площадь ожога у детей (метод Ланда и Броудера). Этот метод применяют для определения по стандартным таблицам площади ожога у детей в соответствии с возрастным соотношением площади некоторых частей их тела. Так, например, у детей до 1 года:

• площадь головы и шеи составляет 21% поверхности тела;
• площадь передней поверхности туловища — 16%;
• площадь задней поверхности туловища — 16%;
• площадь бедра — 5,5%;
• площадь голени и стопы — 8,5%;
• площадь промежности — 1%.

С возрастом соотношение площадей частей тела меняется, достигая к 5 годам пропорций взрослого человека (рис. 2).

Рисунок 2. Определение площади ожогового поражения у детей

В догоспитальном периоде абсолютной точности в определении площади и глубины ожога не требуется. Допустима незначительная гипердиагностика. Уточнение диагноза необходимо на стационарном этапе скорой медицинской помощи для определения объема и состава инфузионной терапии, выявления показаний для госпитализации пациента в ожоговое (хирургическое) подразделение многопрофильной больницы, перевода пациента на искусственную вентиляцию легких, осуществления некротомических разрезов.

Для объективизации тяжести ожоговой травмы и определения прогноза существуют индексы. Наиболее употребимым является индекс Франка, разработанный в 1960 г. При расчете этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у. е.) в случае поверхностного и трем у. е. в случае глубокого ожога:

• прогноз благоприятный — менее 30 у.е.;
• прогноз относительно благоприятный — 30-60 у.е.;
• прогноз сомнительный — 61-90 у.е.;
• прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.

Часто используемой методикой является также прогностическое правило сотни, или индекс Бо, определяющийся в баллах по формуле: возраст больного + общая площадь ожога.

Правило применяют только у взрослых пациентов.
• Благоприятный прогноз — до 65 баллов.
• Сомнительный прогноз — до 90 баллов.
• Неблагоприятный прогноз — более 90 баллов.

Для более точной интегральной оценки тяжести ожога можно использовать модифицированный вариант индекса Франка — индекс тяжести поражения. При расчете ИПТ принимается, что 1% ожога соответствует: при ожогах I степени — 1 ед., II степени — 2 ед., III степени — 3 ед. У пострадавших с ингаляционной травмой дополнительно прибавляют: +15 ед. — при ингаляционной травме I ст., +30 ед. — при ингаляционной травме II ст., +45 ед. — при ингаляционной травме III ст.

Каждый год свыше 60 лет дополнительно прибавляют +1 ед. В зависимости от значения индекса тяжести поражения определяется степень тяжести ожогового шока (табл. 24).

В настоящее время разработан ряд методов прогнозирования с использованием компьютерных программ, учитывающих значительный спектр параметров, влияющих на исход термической травмы. Однако в рамках рутинного клинического применения вне специализированного ожогового стационара представляется достаточным использование приведенных оценочных схем.

в) Клиническая картина. Клиническая картина ожоговой травмы формируется из местных и общих проявлений. Ожоги, не сопровождающиеся развитием ожоговой болезни (до 10% поверхности тела глубоких или до 20% поверхностных), проявляются болевым синдромом и местными проявлениями, соответствующими характеру поражения.

Ожоговая травма с площадью глубокого ожога более 10% поверхности тела или более 20% поверхностного ожога сопровождается развитием системных изменений — ожоговой болезни, первым острым периодом которой является ожоговый шок. Генез ожогового шока гиповолемический, он связан с потерей жидкости с поверхности ожоговых ран вследствие утраты барьерной функции кожного покрова, выходом жидкости из сосудистого русла в интерстиций с формированием отеков.

Нарушения электролитного баланса проявляются в раннем периоде гипонатриемией и гиперкалиемией вследствие значительных потерь воды, белка, натрия и выхода внутриклеточного калия во внеклеточный сектор при гибели клеток.

На фоне формирующейся гипоксии при тяжелой термической травме развивается метаболический лактатацидоз. Синдром системного воспаления при обширных ожогах проявляется в раннем периоде травмы и является ответом на инвазию и пролиферацию микроорганизмов.

По данным различных авторов, период ожогового шока (острый период ожоговой болезни) может длиться до 72 ч, однако на практике коррекция проявлений при адекватном подходе возможна в течение первых суток.

По данным отечественных исследователей, в течении ожоговой болезни после периода ожогового шока (острого периода ожоговой болезни) выделяют период острой ожоговой токсемии, который длится с момента коррекции нарушений, характерных для гиповолемического шока, по 6-10 сут после травмы. Третий этап ожоговой болезни — период септикотоксемии, начинающийся ориентировочно с 7-11-х суток и продолжающийся до полного восстановления кожного покрова, а также период реконвалесценции.

Ингаляционная травма или термохимическое поражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем и может быть вызвана как термическим поражающим агентом, так и продуктами горения. Данный вид поражения возникает при длительном пребывании в задымленном помещении без защитных средств, нахождении в зоне горячего воздуха, вдыхании горячего пара и аэрозолей, при электрогазосварке.

Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить ингаляционное поражение, являются ожоги лица и шеи, изменение голоса (охриплость, осиплость, афония), першение в горле, кашель со скудной вязкой мокротой с примесью копоти, закопченные носовые ходы. Наиболее тяжелым осложнением термохимического поражения дыхательных путей является дыхательная недостаточность, которая может развиться спустя несколько часов и даже суток.

Основными причинами дыхательной недостаточности являются нарушение проходимости верхних дыхательных путей вследствие отека гортани, бронхоспазма или на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома. Диагностика наличия и тяжести ингаляционной травмы осуществляется при проведении фибробронхоскопии.

г) Советы позвонившему. Термический ожог:

1. Снять/обрезать обгоревшую одежду при ожоге пламенем.

2. Провести охлаждение обожженной поверхности холодной водой в течение не менее 20 мин, наложить сухую чистую повязку без мазей, пузыри не вскрывать.

3. Снять кольца, браслеты, часы при ожоге кистей.

4. При нахождении в задымленном помещении выйти на свежий воздух, освободить дыхательные пути.

5. Принять обезболивающее средство при выраженном болевом синдроме.

д) Скорая медицинская помощь в догоспитальном периоде. Действия на вызове

1. Выяснить обстоятельства травмы, по возможности собрать анамнез в отношении сопутствующих заболеваний и аллергии.

2. Провести первичный осмотр: оценить общее состояние, риск ингаляционной травмы, гемодинамические и дыхательные расстройства.

3. Провести первичный осмотр ожоговой поверхности, оценить площадь и глубину поражения.

4. Сформулировать диагноз: этиология поражения (пламя, горячая жидкость, контактный, электрический, химический), площадь и глубина ожога, локализация, наличие ожогового шока, ингаляционной травмы, других повреждений.

Лечебные мероприятия. Если ожог не сопровождается развитием ожоговой болезни, наложить сухую асептическую повязку, не использовать мази, спреи, антисептики, по показаниям провести обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами в/м и транспортировать пострадавшего в стационар, где имеется ожоговое отделение/центр.

При тяжелой ожоговой травме с развитием ожоговой болезни необходимо начать инфузионную терапию растворами кристаллоидов [натрия хлорида сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (раствор Рингера*), 0,9% раствор натрия хлорида, меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*)] в объеме не менее 1000-1500 мл.

Обезболивание также осуществляется препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств.

На ожоговые раны накладывают сухие повязки, не используются мази, красители, спреи, пена. В случае обширных ожогов допускается транспортировка в простынях.

Респираторная поддержка осуществляется инсуффляцией увлажненного кислорода через носовой катетер или маску. Показаниями к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких, кроме общереанимационных, являются: глубокие ожоги лица, шеи, грудной клетки; подозрение на ингаляционную травму (осиплость голоса, афония, копоть); общая площадь поражения более 40% поверхности тела.

Эвакуацию пострадавшего осуществляют в положении лежа на носилках, исключая охлаждение поверхности ожоговых ран (укрыть или использовать термоодеяло). Мониторинг в процессе транспортировки включает контроль параметров кровообращения и дыхания: АД, ЧСС, ЭКГ, температура тела, пульсоксиметрия, капнография при проведении ИВЛ.

Показания для направления пациента в стационар:

1) термические и химические ожоги I-II степени (МКБ-10) с площадью поражения от 10% поверхности тела (у детей — от 5% поверхности тела);

2) термические и химические ожоги III степени (МКБ-10) любой площади и локализации;

3) термические и химические ожоги особых локализаций: лицо (в том числе в сочетании с ожогами органа зрения), кисти, стопы, крупные суставы, промежность;

4) термические и химические ожоги в сочетании с ингаляционным поражением дыхательных путей;

5) общая электротравма;

6) комбинированная термомеханическая травма;

7) термические и химические ожоги I-II степени (МКБ-10) с площадью поражения менее 10% поверхности тела при наличии осложнений или сопутствующей патологии, препятствующей оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Пострадавшим, не требующим направления в стационар, медицинская помощь оказывается амбулаторно.

Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. Первичную оценку тяжести пострадавших с ожогами осуществляет ответственный врач СтОСМП.

По ее результатам транспортировке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:
• пациенты с подозрением на ингаляционную травму;
• пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади 20% поверхности тела и более;
• пациенты в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.

Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляют в соответствующем подразделении.

Пациенты с общей электротравмой при отсутствии проявлений обширных электроожогов на 24-72 ч госпитализируются в палаты интенсивной терапии кардиологического профиля с целью минимизации вероятности фатальных нарушений сердечного ритма с последующим переводом в отделение комбустиологического (хирургического) профиля.

Обследование пациентов с комбинированной термомеханической травмой производится в шоковой операционной хирургического профиля с последующей госпитализацией по профилю превалирующей патологии.

Лечебно-диагностические мероприятия в отношении остальных категорий пострадавших с ожогами осуществляют в условиях стационарного отделения СМП по алгоритму. Лечащий врач — профильный специалист.

Сбор анамнеза:
• этиологический фактор;
• экспозиция;
• содержание первой помощи;
• наличие сопутствующей патологии.

Физикальное обследование:
• общий осмотр, оценка основных органов и систем;
• диагностика площади поражения;
• диагностика глубины поражения.

Лабораторная диагностика:
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• кровь на этанол;
• тесты на инфекции (вирусные гепатиты, ВИЧ, RW);
• коагулограмма;
• Определение группы крови, резус-принадлежности (по показаниям).

Инструментальная диагностика:
• ЭКГ;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
• фибробронхоскопия по показаниям.

Консультации специалистов по показаниям.

В ОСМПС осуществляют следующие лечебные мероприятия.

Местное консервативное лечение с соблюдением следующих принципов:
• Определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости от фазы и особенностей течения раневого процесса;
• выбор антисептических композиций строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара;
• использование раневых покрытий согласно фазам раневого процесса.

Хирургическое лечение выполняется в случаях циркулярного поражения на туловище, конечностях, при поражении электрическим током по жизненным показаниям с целью декомпрессии — некротомии дистальных отделов конечностей для профилактики ишемии, туловища — для улучшения экскурсий грудной клетки.

Медикаментозное лечение:
• экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами;
• обезболивание при выраженном болевом синдроме;
• Лечение по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных консультантов.

Госпитализацию пациентов осуществляют в профильное (ожоговое) отделение, при его отсутствии в структуре стационара — в травматологическое или хирургическое отделение либо отделение краткосрочного пребывания.

Госпитализации в отделение краткосрочного пребывания подлежат:

1) пациенты с ожогами I-II степени до 10% поверхности тела (для пациентов старше 60 лет — до 5% поверхности тела) при невозможности однозначно исключить глубокое поражение, исключая ожоги особых локализаций;

2) пациенты с ожогами особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп) I степени на площади до 10% поверхности тела (для пациентов старше 60 лет — до 5% поверхности тела).

Контроль динамики раневого ожогового процесса, решение вопроса о переводе или выписке осуществляет профильный специалист (комбустиолог) согласно соответствующим протоколам.

Пациентам с поверхностными ожогами до 5% поверхности тела медицинская помощь может быть оказана амбулаторно на уровне стационарного отделения СМП с последующей выпиской с рекомендациями продолжить лечение по месту жительства.

е) Наиболее часто встречающиеся ошибки:
1. Неправильная оценка площади и глубины ожогового поражения.
2. Недооценка тяжести состояния.
3. Неправильная оценка наличия/тяжести ингаляционной травмы.

Видео класссификация ожогов и первая помощь при них

- Рекомендуем вам также статью "Электротравма - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2026