Оказание скорой медицинской помощи при стенокардии - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Рекомендации по оценке риска
2. Фармакотерапия
3. Советы позвонившему
4. Алгоритм помощи на догоспитальном этапе
5. Показания к госпитализации
6. Список использованной литературы

Стенокардия представляет собой клинический синдром, вызванный нарушением баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки. К стенокардии могут привести атеросклероз коронарных артерий, врожденные аномалии коронарных артерий, мышечные мостики, воспалительные поражения и последствия облучения, а также пороки сердца и кардиомиопатии.

В основе патогенеза стенокардии лежит нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии, которое чаще всего возникает за счет атеросклеротических бляшек. В зависимости от их локализации в стенке артерии выделяют два типа - концентрические и эксцентрические.

Эксцентрические бляшки занимают только часть просвета артерии, однако из-за нарушения функции эндотелия оставшаяся часть коронарной артерии особенно чувствительна к систолическому влиянию, что связано с большей склонностью поврежденного сосуда к спазмам и, вследствие этого, дополнительным нарушениям тока крови. В 25% случаев концентрические бляшки, захватывающие весь диаметр коронарной артерии, слабо реагируют на систолические и диастолические влияния, в этом случае клинические проявления в большей степени связаны с физической нагрузкой.

Однако типичные стенокардитические боли не всегда могут быть следствием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий или их спазма. Существуют другие варианты стенокардии, а именно:

• неатеросклеротическое поражение коронарных артерий:
- врожденные аномалии;
- тромбоэмболии в коронарные артерии;
- васкулиты;

• клапанные пороки и аномалии сердца:
- аортальный стеноз и/или недостаточность;
- митральный стеноз;
- пролапс митрального клапана;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- артериальная гипертензия;
- заболевания крови, такие как анемии и полицитемия;
- стенокардия при неизмененных коронарных сосудах и без видимых изменений миокарда и клапанов сердца - Х-синдром;
- гипертиреоз;
- интоксикация симпатомиметиками.

Коронарная недостаточность возникает при появлении сегментарного стеноза крупной коронарной артерии более чем на 50% ее просвета (или двух-трех артерий), обусловливающего нарушение равновесия между доставкой кислорода и кислородным запросом. Дисбаланс между ними определяют: ЧСС, сократимость миокарда, метаболические процессы, перфузионное давление, емкость коронарных артерий, объем ЛЖ, систолическое давление в нем, активность симпатической нервной системы, а также агрегация тромбоцитов и эритроцитов.

Доставка же крови к миокарду связана с состоянием коронарного кровотока. Вазодилатирующие и вазоконстрикторные стимулы могут существенно изменить состояние тонуса коронарных артерий, внося дополнительный элемент динамического стеноза. При этом влияние оказывает и состояние самой атеросклеротической бляшки, и выраженность воспалительных процессов в ней с последующим надрывом, что благоприятствует тромбозу даже на фоне незначительных стенозов коронарной артерии (2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома).

Стенокардия относится к клиническим проявлениям ИБС и, как было сказано выше, представляет собой патологический процесс, характеризующийся наличием атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, при этом процесс может быть как обструктивный, так и необструктивный.

Стенокардия может иметь длительное стабильное течение, но в любой момент стать нестабильной, как правило, из-за острого атеротромботического события, вызванного разрывом бляшки или ее эрозией. Тем не менее заболевание является хроническим, чаще всего медленно прогрессирующим и, следовательно, серьезным, даже в периоды отсутствия клинических проявлений.

Врачам первого контакта приходится часто сталкиваться с такими пациентами, и владение четкими представлениями о дифференциальном диагнозе, понимание правильной оценки симптомов, для того чтобы не упустить момент дестабилизации, принять правильное тактическое решение, оценить и при необходимости скорректировать лекарственную терапию для специалистов неотложной помощи, необходимо.

По современным представлениям стабильная стенокардия представляет собой вариант хронического коронарного синдрома, к которым также относятся следующие сценарии.

1. Пациенты с подозрением на ИБС и "стабильными симптомами стенокардии или одышкой".

2. Пациенты с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.

3. Стабильные симптомные пациенты менее 1 года после ОКС или реваскуляризации миокарда.

4. Асимптомные или стабильные симптомные пациенты в сроки менее 1 года после установления диагноза или реваскуляризации.

5. Пациенты со стенокардией и подозрением на ее вазоспастический или микроваскулярный вариант.

6. Асимптомные пациенты, у которых ИБС выявляется на скрининге.

Нестабильная стенокардия рассматривается в рамках ОКС в соответствующем разделе.

Стенокардию можно разделить по следующим категориям (рис. ниже).

Варианты стенокардии

Краеугольным камнем диагностики стенокардии является тщательный сбор анамнеза. В большинстве случаев диагноз можно поставить на основании только анамнестических данных, хотя физикальное обследование и объективные методы тоже требуются для его подтверждения. Стенокардия включает 4 категории, обусловленные ишемией миокарда: локализация, характер, длительность и связь c нагрузкой или другими усугубляющими или облегчающими факторами.

Чаще встречается и диагностируется стенокардия с обструкцией коронарных артерий. Симптомокомплекс при стенокардии четко очерчен. Для врачей первого контакта чрезвычайно важно правильно оценить клиническую картину. Следует помнить, что типичная стенокардия - это боль/дискомфорт, соответствует всем трем следующим характеристикам:
• дискомфорт за грудиной или в шее, челюсти, плече, руке, под лопаткой;
• провоцируется физической нагрузкой;
• проходит в покое или после приема нитратов в течение 5 мин.

Атипичная стенокардия соответствует двум из трех характеристик. Неангинозная боль имеет лишь 1 признак.

Болевой синдром при стенокардии представляет собой чувство давления, сжатия, тяжести, жжения, стягивания. Дискомфорт в грудной клетке также может сопровождаться симптомами утомляемости, предобморочного состояния, тошнотой, изжогой, беспокойством или чувством надвигающейся смерти. Одышка может являться эквивалентом стенокардии, и ее необходимо дифференцировать от одышки, связанной с бронхолегочным заболеванием. Длительность приступа стенокардии небольшая, 10 мин, в большинстве случаев обычно несколько минут.

Одной из важных характеристик этих болей является связь с нагрузкой, конкретным видом деятельности или эмоциональным стрессом. Симптомы возникают или становятся более тяжелыми при увеличении уровня нагрузки. Также классическими чертами стенокардии является ухудшение симптомов после обильной еды или утром после пробуждения и начала дневной активности. Стенокардия может уменьшиться при продолжении нагрузки (феномен преодоления) или при втором подходе (феномен разминки). Прием нитратов сублингвально быстро (в течение 15-60 с) устраняет стенокардию. Симптомы стенокардии не связаны с дыханием или положением тела. Порог развития болей может значительно варьировать в течение времени.

Существует предтестовая вероятность развития коронарной болезни сердца (КБС) на основе современных данных в зависимости от пола, возраста и характера симптомов для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента (табл. 1).

С низкой предтестовой вероятностью <15% выявляемость КБС и стенокардии, в частности, составляет <5%, поэтому диагностическое обследование должно выполняться только при наличии убедительных аргументов.

При установленном диагнозе в настоящий момент продолжает использоваться в качестве системы градации стабильной стенокардии классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (табл. 2) (2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома).

В клинической практике может встречаться несоответствие между анатомией коронарных сосудов, наличием симптомов и результатами инвазивных тестов. У таких больных стенокардия и отсутствие обструкции связаны с повышенным риском неблагоприятных клинических событий. В таких ситуациях низкая диагностическая значимость коронароангиографии (КАГ) может быть обусловлена умеренно- или средневыраженным стенозом (40-60%) или диффузным сужением коронарной артерии (КА) с недооценкой их функциональной значимости.

Кроме этого, могут быть микроциркуляторные нарушения, которые не удается выявить с помощью КАГ; динамические стенозы эпикардиальных артерий, вызванные коронарным спазмом или миокардиальными мостиками, которые не выявляются при инвазивных методах исследования. Вазоспастическую стенокардию можно заподозрить у пациентов с симптомами стенокардии, возникающими преимущественно в покое, с сохраненной толерантностью к физическим нагрузкам. Ее вероятность увеличивается, если приступы имеют циркадный характер с преобладанием эпизодов в ночное время и в ранние утренние часы. Пациенты с вазоспастической стенокардией (за исключением курящих) моложе, имеют меньшее число факторов сердечно-сосудистого риска, чем пациенты со стабильной стенокардией.

Коронарный вазоспазм также возможен у пациентов с наличием коронарного стента и стенокардией напряжения.

Врач скорой и неотложной помощи должен понимать и быть в состоянии оценить градацию риска пациента со стабильной стенокардией, чтобы дать правильную рекомендацию.

а) Рекомендации по оценке риска. Рекомендуется стратификация риска, основанная на клинической оценке и данных диагностических тестов, изначально выполненных для установки диагноза КБС (IB).

Эхокардиография (ЭхоКГ) покоя рекомендуется для определения функции ЛЖ всем пациентам с подозрением на КБС (IC).

Для стратификации риска пациентам с подозреваемой или впервые диагностированной КБС рекомендуется преимущественно стресс-визуализация или коронарная КТ (если позволяет локальная экспертиза) или в качестве альтернативы - стресс-ЭКГ с нагрузкой (если пациент может выполнить значительную нагрузку и характер ЭКГ позволяет идентифицировать ишемические изменения) (IB).

Симптомным пациентам для cтратификации риска рекомендуется инвазивная КАГ с функциональной пробой (FFR), особенно если симптомы неадекватно контролируются медикаментозной терапией и реваскуляризация расценивается как средство улучшения прогноза (IA).

Для лиц с отсутствием или легкой выраженностью симптомов инвазивная КАГ с функциональной пробой (FFR) рекомендуется находящимся на медикаментозной терапии, и реваскуляризация расценивается как средство улучшения прогноза (IA).

Инвазивная КАГ с функциональной пробой (FFR) может быть рекомендована пациентам с противоречивыми или недостаточными для окончательного заключения результатами неинвазивных тестов с целью стратификации риска (IIaB).

Если коронарная КТ доступна для стратификации риска, дополнительная стресс-визуализация может быть рекомендована прежде, чем направление пациента с отсутствием или легкой выраженностью симптомов на инвазивную КАГ (IIaB).

Эхокардиографическая оценка в режиме global longitudinal strain может рассматриваться для получения дополнительной информации о ФВ ЛЖ, если она ≤35% (IIbB).

У пациентов с умеренным стенозом ствола для стратификации риска может быть рассмотрено интраваскулярное УЗИ (IIbB).

Изолированно инвазивная КАГ не рекомендуется для стратификации риска (IIIC).

б) Фармакотерапия. Цель фармакологического лечения больных с хроническим коронарным синдромом - уменьшение симптомов стенокардии и индуцируемой нагрузкой ишемии. Оптимальное лечение означает удовлетворительный контроль симптомов и предотвращение событий, связанных с хроническим коронарным синдромом с максимальной приверженностью пациента и минимумом побочных эффектов. Универсального рецепта нет, и терапия должна быть адаптирована к индивидуальным характеристикам каждого больного и его предпочтениям. Стартовая лекарственная терапия должна включать один или два антиангинальных препарата.

в) Советы позвонившему:

• Открыть окно, обеспечить приток свежего воздуха, снять предметы, затрудняющие дыхание.

• Если возможно - посадить пациента или придать ему полусидячее положение для снижения преднагрузки на сердце.

• Дать пациенту нитроглицерин. Эффект должен наступить через 3-5 мин.

г) Алгоритм помощи на догоспитальном этапе. Купирование приступа стенокардии:

- Нитраты короткого действия - эффект наступает через 0,5-2 мин после употребления нитроглицерина, достигая максимума через 3-5 мин. Если в течение первых 3-5 мин не наступил антиангинальный эффект, то необходимо дать еще одну дозу нитроглицерина.

- В укладке есть нитроглицерин - таблетки 0,5 мг сублингвально или спрей 0,4 мг (1 доза) по требованию. Или изосорбида динитрат (0,01 доза) - 10 мг сублингвально.

- Среди препаратов первой линии выбирают метопролол, назначаемый в минимальной дозе 25 мг, при этом максимальная суточная доза - 200 мг в 2 приема. Альтернатива ББ - не ДГП-БКК. В случае стабильной стенокардии III и IV функционального класса рекомендована комбинация ДГП-БКК (нифедипин) с ББ. При этом эти препараты являются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии при сочетании с артериальной гипертензией при снижении ЧСС (табл. 3).

При недостаточной эффективности препаратов первой линии можно использовать препараты второй линии, например изосорбида динитрат в зависимости от уровня АД, ЧСС, однако следует помнить, что при длительном применении препарата возможно развитие толерантности.

Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам нужно использовать препараты ацетилсалициловой кислоты в низких дозах - 75-100 мг.

В отношении микрососудистой стенокардии восприимчивость к профилактическому медикаментозному лечению крайне широко варьирует, поэтому назначают различные лекарственные вещества.

1. Для купирования - нитраты короткого действия.

2. Для профилактики приступов стенокардии - ББ, а при их непереносимости или неэффективности - не ДГП-БКК.

3. При сохраняющихся симптомах добавить к лечению ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, и в укладке присутствует эналаприл.

4. Всем пациентам рекомендованы препараты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, включая ацетилсалициловую кислоту и статины.

Пациенты с сохраняющейся ишемией миокарда, несмотря на максимальные дозы антиангинальных препаратов, должны быть госпитализированы для проведения коронароангиографии с последующим возможным стентированием или коронарным шунтированием.

В отношении вазоспастической стенокардии рекомендовано следующее.

1. Минимизация сосудосуживающих средств.

2. Для купирования приступа стенокардии нужно назначить препараты короткого действия.

3. Для профилактики приступов рекомендовано применять БКК, а при недостаточной эффективности добавлять к ним нитраты длительного действия.

4. На фоне интактных коронарных артерий не рекомендовано назначение ББ.

5. На фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий для профилактики приступов рекомендовано назначение БКК или комбинация их с нитратами длительного действия.

д) Показания к госпитализации. Переход в разряд стенокардии нестабильного течения.

1. Возникновение одышки.

2. Выявление изменений на ЭКГ.

3. Стенокардия после перенесенного инфаркта миокарда.

4. Для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Если пациент не госпитализирован, то необходим активный вызов в поликлинику по месту жительства.

Видео причин боли в груди у мужчин и женщин

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при остром коронарном синдроме (ОКС) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2026